各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)管局、高新區(qū)社事局：
? ? ? ?為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局等四部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
? ? ? ?一、指導(dǎo)思想
? ? ? ?以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門(mén)診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”原則，完善“兩病”患者門(mén)診用藥保障機(jī)制，減輕“兩病”患者門(mén)診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
? ? ? ?二、保障對(duì)象及認(rèn)定
? ? ? ?（一）保障對(duì)象。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┎⒉扇∷幬镏委煹摹皟刹 被颊?，且未納入居民門(mén)診特殊疾病的參保人員。
? ? ? ?（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。
? ? ? ?（三）認(rèn)定備案。參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障。各區(qū)縣衛(wèi)生健康局、高新區(qū)社事局要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病人群的規(guī)范化管理，醫(yī)療保障部門(mén)要及時(shí)將這類(lèi)人群整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥保障資格申請(qǐng)和審核。
? ? ? ?三、待遇保障
? ? ? ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定享受待遇：
? ? ? ?（一）起付線。不設(shè)起付線。
? ? ? ?（二）報(bào)銷(xiāo)比例?！皟刹 被颊唛T(mén)診藥品費(fèi)用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為70%。
? ? ? ?（三）支付限額。一個(gè)統(tǒng)籌（自然）年度內(nèi)，高血壓最高支付限額為200元/人，糖尿病最高支付限額為300元/人，同時(shí)患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計(jì)算?！皟刹 遍T(mén)診用藥支付限額每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零，不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用?！皟刹 遍T(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金本年度最高支付限額。
? ? ? ?（四）政策銜接。做好與現(xiàn)有門(mén)診統(tǒng)籌政策、門(mén)診特殊疾病政策、住院保障政策的銜接。對(duì)已納入居民醫(yī)保門(mén)診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)執(zhí)行原有政策。避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、重復(fù)享受待遇。進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
? ? ???四、就醫(yī)管理
? ? ? ?（一）用藥范圍。“兩病”患者門(mén)診用藥適用藥品范圍為最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類(lèi)藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購(gòu)中選藥品。
? ? ? ?（二）處方管理。病情相對(duì)穩(wěn)定的“兩病”患者，門(mén)診用藥可執(zhí)行三個(gè)月長(zhǎng)處方制度，保障患者用藥需求。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開(kāi)藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
? ? ? ?（三）結(jié)算方式。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“兩病”治療的門(mén)診藥品費(fèi)用，屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
? ? ? ?五、配套措施
? ? ? ?（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，按規(guī)定結(jié)算。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)?！皟刹 庇盟幘唧w支付標(biāo)準(zhǔn)以省醫(yī)療保障局發(fā)布為準(zhǔn)。
? ? ? ?（二）推行多元支付方式。強(qiáng)化監(jiān)督考核，對(duì)醫(yī)保基金支付“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用原則上實(shí)行總額控制。根據(jù)“兩病”患者就醫(yī)和用藥分布，鼓勵(lì)開(kāi)展按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。結(jié)合緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保管理改革工作，探索將“兩病”門(mén)診用藥保障納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，在簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)。
? ? ? ?（三）確保藥品供應(yīng)和使用。及時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院“兩病”常用藥品需求等信息，加大“兩病”藥品集中招標(biāo)采購(gòu)力度，引導(dǎo)醫(yī)院要優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用，保障“兩病”門(mén)診藥品開(kāi)得出、用得上。
? ? ? ?（四）優(yōu)化管理服務(wù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“申辦便捷，結(jié)算及時(shí)”的原則，不斷完善并優(yōu)化經(jīng)辦流程，配合省局開(kāi)展數(shù)據(jù)共享交換區(qū)建設(shè)，做好醫(yī)保待遇享受人員信息庫(kù)與規(guī)范化管理人員信息庫(kù)對(duì)接共享，實(shí)現(xiàn)“兩病”診斷、認(rèn)定、門(mén)診用藥結(jié)算“一站式”完成。強(qiáng)化醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)應(yīng)用，借助大數(shù)據(jù)手段，加強(qiáng)事中、事后審核，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門(mén)診用藥保障服務(wù)納入本地醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，確?！皟刹 遍T(mén)診用藥費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
? ? ???六、組織實(shí)施
? ? ? ?（一）提高認(rèn)識(shí)，抓好落實(shí)。各相關(guān)部門(mén)要提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)做好“兩病”門(mén)診用藥保障工作的重要意義，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和習(xí)近平總書(shū)記有關(guān)“推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”重要指示精神，切實(shí)增強(qiáng)工作責(zé)任感和緊迫感，加強(qiáng)工作力度，確?！皟刹 遍T(mén)診用藥保障機(jī)制落地落實(shí)。
? ? ? ?（二）細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)同配合。各相關(guān)部門(mén)要各盡其責(zé)、密切配合、通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題。醫(yī)療保障部門(mén)要牽頭完善醫(yī)保待遇政策，切實(shí)提高“兩病”患者保障水平，積極會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好“兩病”門(mén)診用藥保障工作。財(cái)政部門(mén)要積極參與“兩病”門(mén)診用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門(mén)要做好“兩病”患者的健康管理，負(fù)責(zé)暢通集中帶量采購(gòu)“兩病”藥品入院渠道，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”門(mén)診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用，做好“兩病”防治的健康績(jī)效分析評(píng)價(jià)。市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)負(fù)責(zé)做好使用環(huán)節(jié)的“兩病”藥品質(zhì)量監(jiān)督管理。
? ? ? ?（三）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，將“兩病”門(mén)診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作內(nèi)容。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強(qiáng)跟蹤檢查。探索將使用醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士使用基金情況納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
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自貢市醫(yī)療保障局???????????????自貢市財(cái)政局
自貢市衛(wèi)生健康委員會(huì)???自貢市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2022年6月24日