近日，吉林省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于明確醫(yī)療保障待遇零星報(bào)銷相關(guān)政策的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《通知》出臺(tái)的背景
目前，我省零星報(bào)銷業(yè)務(wù)審核規(guī)則不統(tǒng)一，審核效率偏低，導(dǎo)致零星報(bào)銷業(yè)務(wù)審核周期較長(zhǎng)，醫(yī)保報(bào)銷事關(guān)群眾最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，省醫(yī)療保障局為統(tǒng)一全省醫(yī)療保障零星報(bào)銷相關(guān)政策，進(jìn)一步優(yōu)化零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，提升零星報(bào)銷業(yè)務(wù)審核效率，保障參保人員權(quán)益，省醫(yī)療保障局出臺(tái)《通知》。
二、《通知》的主要特點(diǎn)
（一）利民便民性
《通知》以我省報(bào)銷業(yè)務(wù)工作實(shí)際情況為背景，立足于保障廣大參保人員權(quán)益，以人民群眾滿意為目標(biāo)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，增強(qiáng)人民群眾的獲得感，體現(xiàn)了便民利民的服務(wù)精神，主要體現(xiàn)在：一是明確急診留觀患者費(fèi)用待遇核定及急診待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；二是規(guī)范直接結(jié)算待遇不充分的情況下待遇支付規(guī)則；三是簡(jiǎn)化零星報(bào)銷受理材料。
（二）便捷高效性
《通知》著眼于提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)不同零星報(bào)銷業(yè)務(wù)類型，分類明確和細(xì)化零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，規(guī)范全省零星報(bào)銷業(yè)務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，做到“合理、合規(guī)、增效”，為參保人員提供更便捷更高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，體現(xiàn)了一定的高效性，主要表現(xiàn)在：一是規(guī)范零星報(bào)銷目錄審核規(guī)則；二是統(tǒng)一異地門診特病病種及生育相關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、《通知》的主要內(nèi)容
《通知》梳理了8條零星報(bào)銷政策，從零星報(bào)銷審核規(guī)則、零星報(bào)銷異地就醫(yī)（急診）待遇核定、零星報(bào)銷業(yè)務(wù)受理材料等角度進(jìn)一步明確了零星報(bào)銷相關(guān)政策工作內(nèi)容。
（一）明確如何核定目錄類別。一般情況下，零星報(bào)銷時(shí)按照就醫(yī)地費(fèi)用清單上標(biāo)注的目錄類別進(jìn)行核定。存在以下特殊情況，按照參保地目錄類別核定。
1.就醫(yī)地目錄類別兌現(xiàn)待遇明顯低于參保地目錄待遇的。
2.就醫(yī)地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在明顯的目錄對(duì)照錯(cuò)誤。
3.費(fèi)用清單中就醫(yī)地未標(biāo)注目錄類別的。
（二）明確一張票據(jù)中如何劃分醫(yī)療類別。每張票據(jù)核定一種醫(yī)療類別（對(duì)照應(yīng)享受的最高待遇的醫(yī)療類別）給予核定報(bào)銷，如一張票據(jù)中存在門診慢特病又有普通門診的醫(yī)療類別，因門診特病待遇相對(duì)較高，故按照門診特病進(jìn)行報(bào)銷。
（三）明確急診留觀患者的待遇核定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在異地發(fā)生急診留觀并住院治療或急診留觀期間死亡的，本次發(fā)生的急診留觀醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按住院待遇進(jìn)行報(bào)銷。如果參保人員因?yàn)獒t(yī)院無法轉(zhuǎn)住院、疫情期間無床位等特殊情況，在異地發(fā)生急診留觀后未收入院治療，參保人員持就診醫(yī)院提供的情況說明，我們視情況將急診留觀發(fā)生的門診費(fèi)用按住院待遇核定報(bào)銷。
（四）明確判定急診醫(yī)療類別的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按急診收治的就醫(yī)行為，按照就醫(yī)實(shí)際情況可直接認(rèn)定為急診醫(yī)療類別，費(fèi)用按照急診就醫(yī)進(jìn)行報(bào)銷。
（五）明確參保人在直接結(jié)算時(shí)未完全享受醫(yī)保待遇的處理方式。參保人員在就醫(yī)結(jié)算時(shí)由于信息系統(tǒng)故障、待遇執(zhí)行錯(cuò)誤、政策制度調(diào)整等原因?qū)е轮苯咏Y(jié)算時(shí)沒有完全享受待遇，參保人員可至參保地提出申請(qǐng)，如參保地核實(shí)情況屬實(shí)的，參保地對(duì)未完全兌現(xiàn)的待遇進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。
（六）明確零星報(bào)銷門診特病及生育醫(yī)療類別的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。異地門診特病病種不再執(zhí)行參保地原待遇政策，統(tǒng)一按照門診特病待遇核定報(bào)銷（按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）；生育門診、生育住院不再執(zhí)行本地定額執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用全額支付。
（七）明確零星報(bào)銷申請(qǐng)材料。申請(qǐng)材料包括醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù) 、費(fèi)用清單、診斷證明（門診提供處方底方）材料即可受理零星報(bào)銷業(yè)務(wù)；如需進(jìn)行急診待遇認(rèn)定的，參保人員還需提供病歷材料。
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