??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為切實(shí)保障參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，維護(hù)全市醫(yī)?；鸢踩掷m(xù)加大基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)和震懾力度?，F(xiàn)對(duì)7起違法使用醫(yī)保基金典型案例進(jìn)行公開曝光。
??? 一、孝感市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2023年3月，孝南區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)上級(jí)主管部門交辦線索，對(duì)孝感市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月1日至2021年12月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，經(jīng)查，該院存在：串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不合理收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。上述違法行為涉及金額657243元，個(gè)人自付費(fèi)用235468元。孝南區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：1.責(zé)令改正上述違法行為；2.追回醫(yī)?；?21775元，責(zé)令1個(gè)月內(nèi)退還個(gè)人自付費(fèi)用235468元至原繳費(fèi)人；3.罰款421775元。目前已全部上繳。
??? 二、漢川市中醫(yī)醫(yī)院虛計(jì)費(fèi)用案
??? 2023年9月，漢川市醫(yī)療保障局根據(jù)上級(jí)主管部門交辦線索，對(duì)漢川市中醫(yī)醫(yī)院2022年1月1日至2023年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，經(jīng)查，該院存在：收取“血清總膽紅素測(cè)定”檢驗(yàn)費(fèi)用時(shí)，沒(méi)有血清總膽紅素測(cè)定檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果，上述違法行為涉及金額30348元。漢川市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：1.退回醫(yī)療保障基金30348元至醫(yī)保專戶；2.罰款91044元。
??? 三、應(yīng)城市人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2023年8月，應(yīng)城市醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)應(yīng)城市人民醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。2023年11月組織執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該院存在：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)及超限制用藥4類違規(guī)問(wèn)題20項(xiàng)違規(guī)項(xiàng)目，涉及金額383619.9元。應(yīng)城市醫(yī)療保障局根 據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：罰款295387.32元，目前已全部上繳。
??? 四、云夢(mèng)縣中醫(yī)醫(yī)院違反診療規(guī)范，未提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)案
??? 云夢(mèng)縣醫(yī)療保障局經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，2021年1月1日至2022年12月31日，參保人柯某、龔某未進(jìn)行器官移植且未取得腎或其他器官移植的慢特病醫(yī)保待遇資格下，云夢(mèng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生仍為其開具器官移植抗排藥品，且沒(méi)有對(duì)患者身份信息進(jìn)行驗(yàn)證，兩人在該院購(gòu)買抗排藥共計(jì)74331.15元，醫(yī)?；鹬Ц?9306.93 元。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)參保人柯某、龔某、邱某利用醫(yī)保慢特病待遇資格超量開藥，涉嫌存在倒賣醫(yī)保藥品違法行為。據(jù)此，云夢(mèng)縣醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：1.責(zé)令改正，不得違反診療規(guī)范，對(duì)參?；颊咛峁┖侠?、必要的醫(yī)藥服務(wù)，退回已支付的醫(yī)?；?9306.93元；2.罰款69306.93元。同時(shí)對(duì)該院違反診療規(guī)范，未提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)行為的當(dāng)事人向縣紀(jì)委移送；對(duì)三人利用醫(yī)保待遇騙取醫(yī)?；鹦袨榈木€索向縣公安局移送。
??? 五、安陸市巡店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院串換輔助檢查檢測(cè)方式多計(jì)費(fèi)案
??? 安陸市醫(yī)療保障局根據(jù)安陸市醫(yī)療保障核查中心移送的線索，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)安陸市巡店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在：串換輔助檢查檢測(cè)方式多計(jì)費(fèi)。安陸市醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院予作出：1.責(zé)令安陸市巡店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院立即改正上述違法行為，并對(duì)醫(yī)院其他收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面排查，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生；2.退回已支付的醫(yī)?；?5500元；3.沒(méi)收違法所得4500元上繳國(guó)庫(kù)；4.罰款25500元。目前已全部上繳。
??? 六、大悟縣東新衛(wèi)生院存在用車接送病人，五保、特困群體免費(fèi)住院，放寬入院指征、診斷與病情不相符、過(guò)度檢查，不合理使用抗生素及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)造假、村醫(yī)送病人給回扣等違法行為案
??? 根據(jù)實(shí)名舉報(bào)，大悟縣醫(yī)療保障局對(duì)大悟縣東新衛(wèi)生院涉嫌違法違規(guī)行為進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，該院存在：用車接送病人，五保、特困群體免費(fèi)住院，放寬入院指征、診斷與病情不相符、過(guò)度檢查、不合理使用抗生素及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)造假、村醫(yī)送病人給回扣等違法行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：1.追回已支付的醫(yī)?；?3108.49元；2.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鹛幰?倍罰款65542.45元；3.約談該院主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人；4.將該院處理結(jié)果移送縣衛(wèi)健部門。
??? 七、孝昌縣第一人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 根據(jù)省局檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，孝昌縣醫(yī)療保障局對(duì)孝昌縣第一人民醫(yī)院2021年1月1日至2021年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該院存在：串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不合理診療收費(fèi)、分解住院收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。上述違法行為涉及金額252159.2元。孝昌縣醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出：1.約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改；2.責(zé)令退回已支付的醫(yī)?；?89119.4元，退回多收取患者的費(fèi)用63039.8元；3.罰款189119.4元；4.對(duì)該院違規(guī)問(wèn)題移交縣衛(wèi)健部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。
孝感市醫(yī)療保障局提醒全市廣大參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，維護(hù)醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，請(qǐng)廣大參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，妥善保管好自己的醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證），不出租、不出借，自覺(jué)抵制冒名就醫(yī)、使用虛假票據(jù)報(bào)銷、超量開藥、轉(zhuǎn)賣藥品、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、偽造證明材料騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，合理規(guī)范管理使用醫(yī)?；稹０l(fā)現(xiàn)騙保行為，請(qǐng)及時(shí)向孝感市醫(yī)療保障局予以舉報(bào)，查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，讓我們合力共同守護(hù)人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。