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各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，局機(jī)關(guān)各科室：
??? 現(xiàn)將《2022年遂寧市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
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2022年遂寧市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2022年是全面實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的關(guān)鍵之年。全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)中省市關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)，著力健全多層次醫(yī)療保障制度體系、醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、醫(yī)保服務(wù)支撐體系；抓好政策制度完善、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)藥價(jià)格管理改革、醫(yī)保公共服務(wù)和醫(yī)保區(qū)域協(xié)同發(fā)展等重點(diǎn)任務(wù)，以?xún)?yōu)異的成績(jī)喜迎黨的二十大、省第十二次黨代會(huì)勝利召開(kāi)。
（一）持續(xù)完善政策制度體系。一是嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家待遇清單制度。年底前清理完成清單外政策，妥善平穩(wěn)消除存量、杜絕增量，逐步實(shí)現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一、決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。落地2021年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和談判藥品。二是有序?qū)嵤┙诔雠_(tái)政策。持續(xù)推動(dòng)《遂寧市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》《遂寧市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革方案》《遂寧市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》《遂寧市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施細(xì)則》等我市出臺(tái)的重要醫(yī)保政策的有序?qū)嵤?。三是穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保障水平。按照國(guó)家、省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)制度，確保2023年1月全面落地實(shí)施。完善生育保險(xiǎn)政策，逐步擴(kuò)大保障范圍，優(yōu)化待遇享受條件，穩(wěn)步提高生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，提升生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施質(zhì)效。持續(xù)做好“兩病”門(mén)診用藥保障，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門(mén)數(shù)據(jù)共享，將已實(shí)施規(guī)范化管理的“兩病”患者納入保障范圍，進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程，落實(shí)“一單制”結(jié)算、“長(zhǎng)期處方”制度。抓住成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)、成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)八市醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略等契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)協(xié)同發(fā)展。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，有序有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。四是規(guī)范完善多元補(bǔ)充保障制度。在省醫(yī)保局出臺(tái)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。規(guī)范推動(dòng)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)保的互補(bǔ)銜接，配合有關(guān)部門(mén)做好監(jiān)督管理，持續(xù)提升保障服務(wù)能力，更好滿(mǎn)足群眾多元化需求。
（二）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。堅(jiān)持對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，加大對(duì)違法違規(guī)行為的懲處力度。加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管，壓實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)。聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金等重點(diǎn)，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治，繼續(xù)探索開(kāi)展“遂潼（銅）一體化”體系下的聯(lián)合監(jiān)管。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化建設(shè),?應(yīng)用“兩個(gè)移送”有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》，開(kāi)展依法行政。積極配合上級(jí)醫(yī)保部門(mén)建設(shè)智能監(jiān)控和信用管理子系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)用，持續(xù)完善規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)；繼續(xù)增強(qiáng)和擴(kuò)大“智能場(chǎng)景監(jiān)控”系統(tǒng)應(yīng)用，完成與全國(guó)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的對(duì)接；加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，在我市嚴(yán)格落實(shí)《四川省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法》。健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，繼續(xù)開(kāi)展“集中宣傳月”活動(dòng)，發(fā)揮舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度和社會(huì)監(jiān)督員作用；完善第三方參與監(jiān)管機(jī)制，制定《參與基金監(jiān)管第三方服務(wù)管理辦法》,繼續(xù)引入第三方機(jī)構(gòu)參與全市監(jiān)督檢查。探索推動(dòng)建立專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。
（三）優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格管理改革。一是加快藥械集采落地進(jìn)度。嚴(yán)格落實(shí)藥械集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策、藥械集采信用評(píng)價(jià)制度、藥械招采平臺(tái)管理辦法。積極推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省級(jí)藥械招采平臺(tái)規(guī)范管理。落地國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)和胰島素集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，落地相關(guān)省際聯(lián)盟組織的冠脈藥物球囊、起搏器、人工晶體集采中選結(jié)果，年底前落地17個(gè)中成藥和第三批“八省二區(qū)”省際聯(lián)盟藥品集采中選結(jié)果。二是深化價(jià)格管理。嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)評(píng)估，評(píng)估達(dá)到啟動(dòng)條件的，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)性調(diào)整工作。進(jìn)一步優(yōu)化流程，積極穩(wěn)妥做好新開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定工作，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用。加大對(duì)中醫(yī)、民族醫(yī)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜支持，助推中醫(yī)、民族醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。三是深化支付方式改革。全面執(zhí)行國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄，落實(shí)單行支付藥品等國(guó)家談判藥品支付管理政策。按照全省統(tǒng)一部署，積極開(kāi)展29個(gè)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)和基本醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理工作。積極組織全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制劑納入全省目錄。推進(jìn)DRG醫(yī)保支付方式改革工作，優(yōu)化DRG分組結(jié)果及病組權(quán)重，在全市所有具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式按DRG進(jìn)行付費(fèi)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的科學(xué)化和精準(zhǔn)化。積極推動(dòng)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革任務(wù)納入醫(yī)改重點(diǎn)工作，保持改革的協(xié)調(diào)并進(jìn)。同時(shí)，繼續(xù)落實(shí)“兩個(gè)確?！币?，做好感染患者救治費(fèi)用和新冠疫苗及接種費(fèi)用保障。
（四）加強(qiáng)公共服務(wù)能力建設(shè)。一是按照全省統(tǒng)一部署推進(jìn)健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系改革。確保市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，全面實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)入駐基層便民服務(wù)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民“兩病”、門(mén)診慢特病認(rèn)定等與就醫(yī)過(guò)程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。嚴(yán)格按照全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范和醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。探索醫(yī)保與銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量合作建設(shè)一體化醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全域覆蓋。組織創(chuàng)建全國(guó)、全省醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)，不斷提升全省醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化水平。二是開(kāi)展遂寧醫(yī)保平臺(tái)系統(tǒng)優(yōu)化、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升工作，落實(shí)平臺(tái)建設(shè)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)治理、運(yùn)維管理、數(shù)據(jù)共享、網(wǎng)絡(luò)安全等六個(gè)方面工作部署，確保平臺(tái)真用管用好用，實(shí)現(xiàn)“平臺(tái)穩(wěn)定安全高效運(yùn)行、業(yè)務(wù)需求基本滿(mǎn)足”。同時(shí)，進(jìn)一步推廣運(yùn)用醫(yī)保電子憑證、四川醫(yī)保APP，在確保所有服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上可辦”的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)更多高頻服務(wù)事項(xiàng)“全程網(wǎng)辦”。修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，落實(shí)醫(yī)療保障稽核管理辦法。三是優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)增加異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，穩(wěn)步提高直接結(jié)算率。擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，6月底前，實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域全覆蓋，各縣（市、區(qū)）分別至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為省外參保人員提供包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的就醫(yī)直接結(jié)算。全年全市至少開(kāi)通1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省直接結(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，有條件的縣（市、區(qū)）至少開(kāi)通1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能跨省異地結(jié)算上述5個(gè)病種。
（五）夯實(shí)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，落實(shí)《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》和案卷評(píng)查等制度，加大法治教育培訓(xùn)力度。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理。全面落實(shí)轉(zhuǎn)移支付績(jī)效評(píng)價(jià)工作。持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療保障形勢(shì)分析，落實(shí)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)警工作。扎實(shí)抓好安全生產(chǎn)和疫情常態(tài)化防控措施，確保辦公環(huán)境安全。落實(shí)碳達(dá)峰碳中合重大決策部署，倡導(dǎo)綠色低碳，扎實(shí)推進(jìn)節(jié)能減排工作。
（六）深化全面從嚴(yán)治黨。把嚴(yán)的主基調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨不斷向縱深發(fā)展。一是堅(jiān)持把政治建設(shè)放在首位，夯實(shí)信仰之基。及時(shí)跟進(jìn)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記最新重要講話(huà)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神。深入貫徹黨中央和省委、市委各項(xiàng)決策部署。嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)責(zé)任制，進(jìn)一步強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全和外宣工作。緊盯關(guān)鍵少數(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“一把手”和領(lǐng)導(dǎo)班子的監(jiān)督，推進(jìn)政治監(jiān)督具體化常態(tài)化。嚴(yán)肅黨內(nèi)政治生活，加強(qiáng)廉政警示教育，引導(dǎo)黨員干部嚴(yán)守政治紀(jì)律和政治規(guī)矩。二是堅(jiān)持把系統(tǒng)治理引向深入，弘揚(yáng)廉政之風(fēng)。持續(xù)鞏固“排整提”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)成果，鍥而不舍糾治“四風(fēng)”，堅(jiān)決查處亂作為、不作為、慢作為問(wèn)題。將全市醫(yī)療保障行業(yè)突出問(wèn)題系統(tǒng)治理和“清廉機(jī)關(guān)”建設(shè)有機(jī)融合，將廉潔意識(shí)融入機(jī)關(guān)文化內(nèi)核，教育引導(dǎo)黨員干部從思想上固本培元。暢通投訴舉報(bào)渠道，堅(jiān)決查處“吃拿卡要”等問(wèn)題，杜絕“窗口腐敗”。三是堅(jiān)持把務(wù)實(shí)為民貫穿始終，砥礪奮進(jìn)之力。通過(guò)以會(huì)代訓(xùn)，加強(qiáng)干部專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、綜合能力培訓(xùn)，提升醫(yī)保服務(wù)能力。持續(xù)深入開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)“好差評(píng)”制度，引導(dǎo)群眾通過(guò)“好差評(píng)”評(píng)價(jià)器和“碼上監(jiān)督”掃碼評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，有力確保各項(xiàng)制度執(zhí)行到位，不斷提高人民群眾滿(mǎn)意度。
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