??? 2023年，是創(chuàng)建醫(yī)?；鹗褂冒踩?guī)范年。安全規(guī)范用基金，守好人民“救命錢”，需醫(yī)保部門、各醫(yī)藥機構(gòu)及參保群眾共同遵守、共同維護。安全規(guī)范用基金，事關(guān)廣大人民群眾切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障持續(xù)發(fā)展。為筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管防線，形成震懾效應(yīng)，貴陽市醫(yī)保局收集了2023年以來監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的7起典型案例進行通報，具體如下：
一、貴陽曜陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?
2023年3月，烏當區(qū)醫(yī)保局接舉報線索，反映貴陽曜陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，違規(guī)編造治療項目、套取國家醫(yī)保資金問題。經(jīng)核查，該院存在虛構(gòu)檢驗項目騙取醫(yī)?；?、不合理用藥違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，烏當區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《貴州省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)基準適用辦法》《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》對該院作出如下處理：1.暫停貴陽曜陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科9個月醫(yī)保結(jié)算；2.責令貴陽曜陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院退回騙取醫(yī)療保障基金支出144204元，并處3.5倍罰款504714元；3.追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金72341.70元；4.按涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的30%支付違約金21702.51元。目前，該院騙取醫(yī)療保障基金144204元已全部追回，罰款分期繳納之中；違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金72341.70元已全部追回，違約金21702.51元已全部上繳。
二、修文縣龍場街道王官村第二衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?
2023年4月，修文縣醫(yī)保局監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)修文縣龍場街道村衛(wèi)生室存在盜用群眾身份信息，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保基金、串換藥品違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?。修文縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《貴州省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)基準適用辦法》《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，對該村衛(wèi)生室作出如下處理：1.暫停該院9個月醫(yī)保結(jié)算。2.責令退回騙取醫(yī)?；鹬С鼋痤~4420.62元，并處4倍罰款17682.48元；3.將涉事村醫(yī)問題線索移交衛(wèi)生健康部門；4.該村衛(wèi)生室主動退回串換藥品違規(guī)獲得醫(yī)保基金41426.83元，按涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的30%支付違約金12428.05元。以上處罰已在規(guī)定時限內(nèi)執(zhí)行完畢。
三、修文康寧精神病醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年2月，修文縣醫(yī)保局監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)修文康寧精神病醫(yī)院存在藥品進銷存數(shù)據(jù)不符，系統(tǒng)內(nèi)藥品入庫數(shù)據(jù)大于實際采購數(shù)據(jù)、過期藥品處置登記不規(guī)范的情況。修文縣醫(yī)保局于2023年4月13日對該院相關(guān)負責人進行約談，并責令該院于2023年4月20日前完成整改，但該院未在規(guī)定時限內(nèi)完成整改。修文縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《貴州省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)基準適用辦法》的規(guī)定，對該院處以3萬元罰款。目前罰款已全部上繳。
四、修文縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年6月，修文縣醫(yī)保局對修文縣人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)該院存在重復收費等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)保基金21548.63元。修文縣醫(yī)保局部門依據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，對該院作出如下處理：1.約談醫(yī)院負責人；2.追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?1548.63元；3.按涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸬?0%支付違約金6464.59元。以上處罰已在規(guī)定時限內(nèi)執(zhí)行完畢。
五、開陽縣楠木渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年7月，開陽縣醫(yī)保局在開陽縣楠木渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行門診統(tǒng)籌日常檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在產(chǎn)前檢查使用門診統(tǒng)籌報銷、超限制用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?527.3元。開陽縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，對該院作出如下處理：1.追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金3527.3元；2.按涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸬?0%支付違約金1058.1元。以上處罰已在規(guī)定時限內(nèi)執(zhí)行完畢。
六、白云常芝紀念醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年7月，白云區(qū)醫(yī)保局接舉報線索，反映白云區(qū)常芝紀念醫(yī)院涉嫌違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在收費與服務(wù)不符、超診療范圍開展醫(yī)療服務(wù)、無指征檢查、不合理收費等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)?；?4994.64元；同時該院還存在超診療范圍開展醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)生離職后仍存在執(zhí)業(yè)記錄等涉嫌違反衛(wèi)健診療規(guī)范問題。白云區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，對該院作出如下處理：1.追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?4994.64元，2.按涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的30%支付違約金19498.39元；3.該院超診療范圍開展醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)生離職后仍存在執(zhí)業(yè)記錄等線索移送衛(wèi)生健康部門。以上處罰已在規(guī)定時限內(nèi)執(zhí)行完畢。
七、貴陽觀山湖恒昌泰龍凱大藥房十二分店違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年3月，觀山湖區(qū)醫(yī)保局接群眾舉報線索，反映貴陽觀山湖恒昌泰龍凱大藥房十二分店違規(guī)用醫(yī)?？ㄋ⑷沼闷贰＝?jīng)核查，該藥店存在使用參保人員電子醫(yī)保卡，將其購買的日用品烏黑亮發(fā)精華乳串換成藥品桔梗八味顆粒違規(guī)結(jié)算行為。觀山湖區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出如下處理：1.約談藥店法人；2.解除協(xié)議，涉及的違規(guī)費用不予支付；3.醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。以上處罰已在規(guī)定時限內(nèi)執(zhí)行完畢。
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