??? 為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，全面落實省委、省政府推進(jìn)“雙一號工程”和“作示范、勇爭先”的工作要求，著力打造“讓黨放心、人民滿意”的模范機(jī)關(guān)，省醫(yī)療保障局積極回應(yīng)群眾關(guān)切，結(jié)合我省實際，研究制定了《全省醫(yī)療保障部門便民惠民若干措施》（以下簡稱《若干措施》），共計20條，對醫(yī)保領(lǐng)域多種服務(wù)事項作出了新規(guī)定、提出了新要求、明確了新辦法。
一、起草背景
在研究起草《若干措施》過程中，主要有以下三點考慮：
一是聚焦重點。對標(biāo)國務(wù)院和我省《政府工作報告》，涉及醫(yī)保的主要內(nèi)容包括推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法、健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)正常調(diào)整機(jī)制等，《若干措施》對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，進(jìn)一步增強(qiáng)了政策的可操作性。
二是攻克難點。醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及所有參保群眾，部分業(yè)務(wù)辦理由于政策不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，容易造成參保群眾辦理業(yè)務(wù)難的情況發(fā)生，經(jīng)過我們研究分析，集中體現(xiàn)在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險待遇享受、醫(yī)療費(fèi)用報銷時限、慢病患者定點選擇等領(lǐng)域，因此，《若干措施》進(jìn)一步明確了上述難點問題的處理辦法，切實解決參保群眾辦事難問題。
三是疏通堵點。醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)對象除參保群眾外，還包括醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥企業(yè)。許多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)希望及時了解醫(yī)保政策，暢通溝通渠道，為此，我們建立了“醫(yī)院接待日”“企業(yè)接待日”制度，進(jìn)一步打通政醫(yī)、政企溝通堵點，同時，著力提升省級醫(yī)藥集中采購平臺服務(wù)效能，實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，進(jìn)一步釋放政策紅利。
二、主要內(nèi)容
《若干措施》以便民、惠民為目標(biāo)，涵蓋待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、招標(biāo)采購、經(jīng)辦管理、信息化等多個方面內(nèi)容，共計20條。和以往政策相比，參保群眾和企業(yè)辦事更加便利，也將得到更多實惠，主要內(nèi)容概括為“七個更加”。
一是參保繳費(fèi)方式更加多元。每年普通居民均需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并繳納參保費(fèi)用。為便于普通居民參保繳費(fèi)，目前開通了微信、銀行、政務(wù)服務(wù)大廳等多種渠道繳費(fèi)。參保群眾足不出戶即可完成參保繳費(fèi)全過程。
二是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移更加快捷。職工醫(yī)保參保人員由于就業(yè)狀態(tài)變更等原因，經(jīng)常面臨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，《若干措施》明確，職工醫(yī)保參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中斷繳費(fèi)在3個月（含）以內(nèi)的，均可在轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)次日起享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，改變以往補(bǔ)繳后待遇卻不能連續(xù)享受的問題，切實保障轉(zhuǎn)移接續(xù)人員醫(yī)保待遇的無縫對接。
三是醫(yī)保三重保障基礎(chǔ)更加夯實。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工住院政策范圍內(nèi)基金支付比例達(dá)到70%和80%左右。我省的職工普通門診統(tǒng)籌制度將于2023年1月1日起建立，職工醫(yī)保參保人員在普通門診費(fèi)用也能按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，改變以往職工普通門診僅能使用個人賬戶的情況。困難人口在享受基本醫(yī)保公平普惠、大病保險適度傾斜的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療救助的兜底保障功能，對三重保障制度之后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的，按規(guī)定享受傾斜救助待遇，意味著在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后增加一道保障線，進(jìn)一步筑牢防止返貧致貧的“防火墻”。
四是異地就醫(yī)備案更加簡化。醫(yī)療保障部門持續(xù)深化“放管服”改革，異地就醫(yī)備案已取消居住證、安置地居委會證明、單位工作證明、戶口簿等證明材料，在此基礎(chǔ)上，2022年底前進(jìn)一步取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和急診證明材料，全面實現(xiàn)“承諾制”自助備案，方便參保群眾異地看病報銷。
五是生育待遇享受條件更加寬松。在居民醫(yī)保方面，生育醫(yī)療費(fèi)用享受條件與基本醫(yī)保保持一致，不設(shè)置另外條件。在職工醫(yī)保方面，生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼的條件按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）執(zhí)行，取消各地另外設(shè)置其他附加條件。
六是慢病患者就醫(yī)更加省心。在定點機(jī)構(gòu)選擇上，《若干措施》規(guī)定門診慢特病患者定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以選擇2家及以上，方便慢病自行選擇就醫(yī)地點。在處方規(guī)范上，明確對確有需要的慢性病參保人員，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至12周，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以結(jié)算。在跨省結(jié)算上，2022年底前，實現(xiàn)全省12個統(tǒng)籌地區(qū)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個主要門診慢特病治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。
七是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便捷。各級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳在工作日中午和雙休日、法定節(jié)假日提供延時服務(wù)，提供365天“不打烊”的醫(yī)保窗口經(jīng)辦服務(wù)。通過江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、“江西智慧醫(yī)保”APP、“贛服通”醫(yī)保專區(qū)等，實現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域高頻服務(wù)事項“掌上辦、網(wǎng)上辦、自助辦”。加快省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，讓參保人能夠“就近辦、一次辦、快捷辦”。放寬零星醫(yī)藥費(fèi)用報銷時間，對參保人員未進(jìn)行直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)不得以超申報時限為由，拒絕受理參保群眾零星報銷申請。???
三、主要問題解答
（一）醫(yī)保待遇是參保人群最為關(guān)心的政策，《若干措施》對醫(yī)保待遇方面有什么規(guī)定？
黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，在深化醫(yī)療保障制度改革的意見中明確提出要完善公平適度的待遇保障機(jī)制和健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制的要求。為落實國家要求，在《若干措施》中，我們本著更加便民、利民、惠民的總體目標(biāo)，對醫(yī)保籌資和待遇水平主要做了以下規(guī)定：
一是優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，切實做到應(yīng)保盡保。參保繳費(fèi)是享受醫(yī)保待遇的前提條件。目前，我省基本醫(yī)保的參保人數(shù)達(dá)4689.14萬人，參保覆蓋率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。對于非就業(yè)人口，按照國家規(guī)定，需要參加居民醫(yī)保后享受醫(yī)保待遇。2022年6月30日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局下發(fā)了《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號），其中明確今年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要個人繳費(fèi)350元，財政補(bǔ)助610元，按規(guī)定參保繳費(fèi)后可享受2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。繳費(fèi)方式可通過微信、銀行、線下大廳等多種渠道繳費(fèi)。
二是提高門診報銷水平，增強(qiáng)共濟(jì)保障能力。門診待遇是醫(yī)保待遇的重要組成部分，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，從2017年起就已享受了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不設(shè)起付線，報銷比例達(dá)65%左右，同時，參保居民可在定點村（社區(qū)）衛(wèi)生室實行刷卡即時結(jié)算。參加職工醫(yī)保的，目前，可通過職工醫(yī)保個人賬戶解決門診費(fèi)用報銷問題，從2023年1月1日起，全省統(tǒng)一實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策，職工醫(yī)保參保人員在可使用個人賬戶看門診的同時，如果超過職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線標(biāo)準(zhǔn)的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診也可享受報銷，報銷比例不低于50%。此外，對于門診慢特病患者，只要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生開具符合門診慢特病病情治療需要的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，均可按規(guī)定納入基金支付范圍。應(yīng)該說，通過上述政策組合拳，我們參保群眾的門診保障水平將得到顯著提升。
三是規(guī)范生育保險待遇，促進(jìn)人口均衡發(fā)展。中共中央 國務(wù)院于2021年6月26日印發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》，明確提出要“繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇等的保障，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人生育醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”因此，《若干措施》對標(biāo)國家要求，明確提出職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼的條件按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）執(zhí)行，只要參保繳費(fèi)達(dá)到了94號文件規(guī)定，即可享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇，2022年10月1日前，取消現(xiàn)行其他附加條件。城鄉(xiāng)居民享受生育醫(yī)療費(fèi)用報銷的條件與基本醫(yī)保一致，也就是說參加了居民醫(yī)保且在待遇享受期內(nèi)的即可享受生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。
四是聚焦城鄉(xiāng)困難人口，強(qiáng)化兜底保障功能。做好困難人口的醫(yī)保待遇保障工作是醫(yī)保部門的重要政治任務(wù)。隨著脫貧攻堅全面轉(zhuǎn)入與鄉(xiāng)村振興有效銜接，我們對城鄉(xiāng)困難人口的醫(yī)療保障政策也進(jìn)行了調(diào)整。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，統(tǒng)籌完善困難人口分類資助參保政策。對特困人員給予全額資助；對低保對象給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元；對返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口，在過渡期內(nèi)給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元。第二，全面落實大病保險普惠待遇政策的基礎(chǔ)上，將特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，即統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%，報銷比例提高5個百分點至65%，不設(shè)年度最高支付限額。第三，加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人自付部分，特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測對象等按不同比例予以救助。第四，建立傾斜救助制度。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用仍然較重的依申請給予傾斜救助，切實防范因病返貧致貧。
（二）異地就醫(yī)是是老百姓經(jīng)常碰到的情況，《若干措施》給參保人員帶來哪些新的便利？
異地就醫(yī)是老百姓經(jīng)常碰到的情況，和老百姓看病就醫(yī)的幸福感密切相關(guān)。今年以來，我們完善工作機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦方式，從三方面發(fā)力爭取為參保人帶來更好更優(yōu)服務(wù)。
一是優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制。我們下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大省內(nèi)異地直接結(jié)算就醫(yī)類型的通知》，把雙通道談判藥品結(jié)算、精神病住院、放化療住院、生育住院和生育門診五種類型納入省內(nèi)異地直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算就醫(yī)類型再擴(kuò)大。
二是完善異地就醫(yī)自助備案機(jī)制。我們下發(fā)《關(guān)于全面實行自助開通異地就醫(yī)備案服務(wù)的通知》，到今年年底前將進(jìn)一步取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和急診證明材料。到時候我們江西參保人通過國家異地就醫(yī)備案渠道、江西醫(yī)保個人網(wǎng)廳、江西智慧醫(yī)保APP、贛服通醫(yī)保專區(qū)、經(jīng)辦大廳等方式就可以自助辦理異地就醫(yī)備案，真正實現(xiàn)“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時開通、即時享受”。
三是落實門特慢跨省直接結(jié)算全覆蓋。在萍鄉(xiāng)市、南昌市成功試點的基礎(chǔ)上，我們下發(fā)《關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算準(zhǔn)備工作的通知》，組織各設(shè)區(qū)市做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的前期準(zhǔn)備工作，計劃在今年年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)門診慢特病跨省直接結(jié)算的工作目標(biāo)。
（三）醫(yī)藥企業(yè)非常關(guān)心藥品、醫(yī)用耗材的掛網(wǎng)、結(jié)算等工作，《若干措施》在這方面給企業(yè)帶來了哪些更為便捷的服務(wù)？
一是實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。對集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材貨款，實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，加快企業(yè)資金回籠，降低企業(yè)交易成本。公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前核實上月直接結(jié)算品種網(wǎng)上實際采購量，每月10日前，省醫(yī)藥集中采購平臺匯總公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月直接結(jié)算品種實際采購量和醫(yī)藥企業(yè)信息，按程序提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。每月20日前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)信息與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算上月貨款，同時書面告知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二是實現(xiàn)省級平臺“全程網(wǎng)辦”“一網(wǎng)通辦”。我們修訂了省醫(yī)藥集中采購平臺的公共服務(wù)事項清單和辦事指南，規(guī)范線上辦理流程，實現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品新增掛網(wǎng)、信息變更、配送關(guān)系確認(rèn)等全流程業(yè)務(wù)“全程網(wǎng)辦”“一網(wǎng)通辦”。比如，對尚未在省級平臺掛網(wǎng)的疫情防控檢測試劑，開通申請增補(bǔ)掛網(wǎng)的綠色通道。又比如，增加掛網(wǎng)信息申訴功能，企業(yè)對掛網(wǎng)信息有異議的，可以在平臺上咨詢或申訴。
三是建立政企溝通常態(tài)化機(jī)制。為保持政企溝通渠道暢通，每月面向醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)開展一次企業(yè)接待日活動。企業(yè)接待日相對固定在每月第二個星期四下午，事先接受企業(yè)報名、整理企業(yè)訴求事項，通過座談交流、現(xiàn)場問答等方式，接受企業(yè)的業(yè)務(wù)咨詢和意見建議。
（四）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)保便民服務(wù)的“最后一公里”，《若干措施》在完善全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系方面特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村一級的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面推出了哪些新的便民利民惠民舉措?
省醫(yī)保局一直在大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系改革，讓醫(yī)療保障公共服務(wù)及時有效地惠及群眾，實現(xiàn)對新時代人民美好生活需要的醫(yī)療保障公共服務(wù)精準(zhǔn)供給。據(jù)統(tǒng)計，目前全省1568個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）均能通過便民服務(wù)中心提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，但提供事項范圍不一，能提供7項以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的占比為90.47%；全省2.08萬個村（社區(qū)）能提供醫(yī)保幫代辦服務(wù)的占比為79.64%。
為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉，完善提升全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，切實打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”，省醫(yī)保中心2021年12月出臺《關(guān)于切實提高基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力的指導(dǎo)意見（試行）》，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，預(yù)計2022年底前可將高頻醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項前移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務(wù)平臺，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)可以就近辦。主要措施有：
一是延伸醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加快完善基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，2022年底前，實現(xiàn)全省80%以上的村(社區(qū))便民服務(wù)站可為參保群眾提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，做到醫(yī)保服務(wù)“村有點”、“零距離”，醫(yī)保業(yè)務(wù)就近辦、幫代辦。
二是明確經(jīng)辦服務(wù)范圍。深入開展開展醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范年”建設(shè)，全面落實全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，根據(jù)省里明確的入駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，各設(shè)區(qū)市結(jié)合實際，制定本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一的基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單，鼓勵有條件的地區(qū)視情況增加入駐服務(wù)事項，不斷擴(kuò)大便民利民服務(wù)范圍。
三是加強(qiáng)服務(wù)設(shè)施建設(shè)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村(社區(qū))便民服務(wù)站合理設(shè)置通用綜合窗口數(shù)量、配備幫辦代辦人員，做到經(jīng)辦服務(wù)事項上墻公示，科學(xué)設(shè)置功能分區(qū)，優(yōu)化群眾辦事體驗。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)并行，開通線上、線下多種服務(wù)渠道，統(tǒng)籌實現(xiàn)基層醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接全覆蓋。
四是提升為民服務(wù)水平。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全省醫(yī)療保障信息平臺與“一窗式”綜合受理平臺對接完成后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村(社區(qū))便民服務(wù)站工作人員可通過“一窗式”綜合受理平臺接收辦件或者通過“一窗式”綜合受理平臺將相關(guān)業(yè)務(wù)推送至醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行辦理。醫(yī)保部門也將不斷創(chuàng)新服務(wù)載體，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)質(zhì)量，深入推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度建設(shè)，建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機(jī)制，真正“讓群眾好辦事、為群眾辦好事”。