??? 2021年4月13日，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，2021年12月28日，省人民政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黔府辦發(fā)〔2021〕27號）。
??? 按照要求，銅仁市醫(yī)療保障局經過實地調研和基金測算，緊密結合銅仁實際，草擬了《銅仁市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施方案（征求意見稿)》（見附件）。
??? 根據國務院頒布的《重大行政決策程序暫行條例》和《貴州省重大行政決策程序實施辦法》要求，為有效推進我市實施方案的擬制，現(xiàn)面向社會公開征求我市《銅仁市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施方案（征求意見稿)》意見，因時間緊急，征求意見起止時間為2022年4月28日至2022年5月18日，社會公眾如有意見建議，可通過電話或文字方式向我局正式反饋意見。聯(lián)系人:楊嶙；電話:0856-5210675；聯(lián)系郵箱:trsylbzjdyk@163.com。
??? 附件:銅仁市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施方案（征求意見稿)
銅仁市醫(yī)療保障局
2022年4月28日
銅仁市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施方案(征求意見稿)?
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，按照《貴州省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號)要求，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持盡力而為、量力而行、平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。堅持因地制宜，從實際出發(fā)積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
（二）工作目標。2023年底前，建立銅仁市職工醫(yī)保普通門診保障制度;按省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，進一步擴大慢特病門診病種范圍，政策范圍內支付比例保持在75％左右，慢特病門診保障制度更加完善;在職職工和退休人員個人賬戶劃入標準達到國家政策要求;強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升醫(yī)保服務，醫(yī)保基金使用效率進一步提高。
二、門診共濟保障
（三）建立普通門診統(tǒng)籌保障機制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋我市職工醫(yī)保全體參保人員（以下簡稱：參保人員），立足保障基本醫(yī)療需求，將職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,職工在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診的，年度累計起付標準確定為150元。根據不同醫(yī)療機構級別開展分級診療，設置梯度支付比例，一級及以下醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室等）政策范圍內在職職工支付比例為70％，二級醫(yī)療機構政策范圍內在職職工支付比例為60％，三級醫(yī)療機構政策范圍內在職職工支付比例為50％，退休人員支付比例高于在職職工５個百分點。年度累計最高支付限額2000元。待遇標準可在省級統(tǒng)一的制度框架下，根據基金承受能力和經濟社會發(fā)展及基金運行情況適時調整。
（四）優(yōu)化完善慢特病門診保障制度。根據省級統(tǒng)一安排部署，逐步擴大慢特病門診病種范圍，并執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策。適當放開符合條件的慢特病病種患者門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構的數量限制，更好滿足參保人員醫(yī)療需求。簡化辦理手續(xù)和流程，將慢特病門診資格認定延伸至二級及以上的定點醫(yī)療機構。
（五）延伸拓展門診保障形式。在省級統(tǒng)一部署下，對未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理和支付。按照國家“雙通道”管理要求，在嚴格定點、保障供應、規(guī)范使用、強化監(jiān)管的基礎上，接入省級處方流轉平臺，對納入“雙通道”管理的藥品在定點零售藥店和定點醫(yī)療機構施行統(tǒng)一的報銷政策，增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，為參?；颊哔徦幪峁└颖憬荨⒖杉暗姆?。落實“互聯(lián)網＋”醫(yī)療服務和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網＋”醫(yī)療服務納入保障范圍。
三、個人賬戶
（六）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2％。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員累計繳費年限符合《省醫(yī)保局關于統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險繳費年限有關事宜的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕85號）文件規(guī)定的，其個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶調整后的劃入比例或標準，統(tǒng)籌區(qū)所有退休人員，原則上劃入金額按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的3%確定。在職轉退休人員，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機制，提高參保人員門診待遇。
（七）規(guī)范個人賬戶資金使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以在實現(xiàn)聯(lián)網結算的定點醫(yī)藥機構直接共濟使用，定點醫(yī)藥機構不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結算票據到醫(yī)保經辦機構申請個人賬戶支付。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女在貴州省內參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以及與商業(yè)健康保險產品等個人繳費。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設的推進，逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女跨省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。
四、服務與監(jiān)督
（八）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費，切實落實慢特病門診管理服務要求。對日間手術推行按病種付費。門診統(tǒng)籌費用實行按項目付費。依據國家醫(yī)保藥品支付標準政策，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
（九）提高基金使用效率。建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。擴大門診費用異地就醫(yī)直接結算范圍，符合條件的職工醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網定點醫(yī)療機構實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算，逐步將更多門診慢特病的相關治療費用納入異地就醫(yī)直接結算范圍。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善家庭醫(yī)生簽約服務，支持基層醫(yī)療機構做好日常慢性病管理和常見病診治。落實慢特病參保患者常用藥品長期處方管理，支持鼓勵基層醫(yī)療機構開具長期處方。
五、組織實施
（十）強化組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及面廣、關注度高、改革任務重，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。市醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務等部門，要加強配合協(xié)作，研究和協(xié)調解決改革工作中的重大問題，確保各項改革政策措施落到實處。
（十一）穩(wěn)妥有序推進。本實施方案于2022年9月1日啟動實施，在2023年12月底前完成工作任務。各區(qū)（縣）、各相關部門要認真落實職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
（十二）加強宣傳引導。各級醫(yī)保部門要會同有關部門和各區(qū)（縣）人民政府（管委會）全面準確解讀政策，廣泛開展宣傳，合理引導預期。進一步優(yōu)化宣傳形式，豐富宣傳內容，提升宣傳效果，充分發(fā)揮經辦服務窗口、基層醫(yī)保經辦網點、醫(yī)療機構優(yōu)勢，及時、準確提供政策解釋和引導。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。