京醫(yī)保發(fā)〔2022〕23號
各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
???? 為做好本市基本醫(yī)療保險藥品管理工作，依據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），北京市醫(yī)療保障局制定了《北京市基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
?2022年7月18日
北京市基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條?為保障本市參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學(xué)化、精細化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），制定本暫行辦法。
第二條?本市醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調(diào)整，以及基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。
第三條?本市基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理，符合《藥品目錄》的藥品費用，按照本市規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。《藥品目錄》實行通用名管理，《藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第四條?基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅持專家評審，適應(yīng)臨床技術(shù)進步，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、?精細、動態(tài)管理；堅持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。
第五條?《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑六部分組成。市醫(yī)療保障行政部門按國家規(guī)定增補的藥品單列。為維護臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫(yī)保支付條件進行限定。
第六條?市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本市的基本醫(yī)療保險用藥管理，制定本市基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，負責(zé)《藥品目錄》的監(jiān)督實施等工作。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入本市醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。
本市各級醫(yī)療保障部門負責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實施，按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保用藥行為進行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
第二章?《藥品目錄》的制定和調(diào)整
第七條?本市嚴格貫徹執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》。市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)整情況，動態(tài)調(diào)整《藥品目錄》。
第八條?本市按照國家規(guī)定調(diào)整權(quán)限納入的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片，應(yīng)符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。根據(jù)本市實際情況，結(jié)合醫(yī)保藥品保障需求、基本醫(yī)療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，研究制定調(diào)整工作方案，原則上每年調(diào)整一次。
第九條?事權(quán)在本市的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片的調(diào)整，采用專家評審的方式。市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立調(diào)整評審專家?guī)?，在調(diào)整工作中，根據(jù)調(diào)整內(nèi)容等從專家?guī)熘谐槿＜?。如專家?guī)觳荒軡M足調(diào)整需要的，可在本市定點醫(yī)療機構(gòu)或高等教育院校、科研院所等進行選擇，專家在評審過程中嚴格遵守有關(guān)回避原則。
第十條?以下藥品不納入《藥品目錄》：
（一）主要起滋補作用的藥品；
（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（三）保健藥品；
（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；
（五）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
第十一條?《藥品目錄》內(nèi)屬于本市事權(quán)的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，直接調(diào)出《藥品目錄》：
（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（二）被有關(guān)部門列入負面清單的藥品；
（三）綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風(fēng)險大于收益的藥品；
（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品；
（五）國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。
第十二條?《藥品目錄》內(nèi)屬于本市事權(quán)的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》：
（一）在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品。
第十三條?《藥品目錄》內(nèi)的藥品，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門確定支付標(biāo)準的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門未確定支付標(biāo)準的，本市可按實際情況制定支付標(biāo)準。
第十四條?市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)確定并印發(fā)《藥品目錄》。
第十五條?對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，依據(jù)職責(zé)權(quán)限按程序進行認定后發(fā)布。
第十六條?《藥品目錄》內(nèi)的藥品代碼按照國家醫(yī)保藥品分類和代碼規(guī)則執(zhí)行，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立本市醫(yī)保藥品信息庫，實施動態(tài)調(diào)整更新。
第三章?《藥品目錄》的使用
第十七條?協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內(nèi)，談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標(biāo)準的情況下，按規(guī)定掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。
第十八條?在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品配備聯(lián)動機制，定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時對本醫(yī)藥機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。
第四章?醫(yī)保用藥的支付
第十九條?參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：
（一）以疾病診斷或治療為目的；
（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；
（三）由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供，急救、搶救的除外；
（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；
（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
第二十條?《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品?！耙翌愃幤贰笔强晒┡R床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。
市醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。中藥飲片“甲乙分類”按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條?參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準及分擔(dān)辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。
“乙類藥品”個人先行自付的比例由市醫(yī)療保障行政部門確定。
第二十二條?支付標(biāo)準是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時，基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的基準?；踞t(yī)療保險基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。
第五章?醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督
第二十三條?綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。
第二十四條?定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)健全組織機構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。
第二十五條?將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實責(zé)任納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金支付掛鉤。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)落實醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。
第二十六條 建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機制，引導(dǎo)企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。
第二十七條?基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責(zé)任追究等機制。加強內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。
第六章?附則
第二十八條?凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、備注等內(nèi)容的解釋和說明。
西藥部分，收載化學(xué)藥品和生物制品。
中成藥部分，收載中成藥和民族藥。
協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分，收載談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品。
中藥飲片部分，收載按規(guī)定不得納入基本醫(yī)療保險基金支付的飲片；單方使用不予支付，復(fù)方中合理使用可支付的飲片。
醫(yī)療機構(gòu)制劑部分，收載基本醫(yī)療保險基金予以支付的醫(yī)療機構(gòu)制劑。
第二十九條?發(fā)生嚴重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門臨時調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍的，本市執(zhí)行國家調(diào)整結(jié)果；市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門授權(quán)，可臨時調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。
第三十條?原則上《藥品目錄》不再新增OTC藥品。
第三十一條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋，自2022年7月18日起施行。