?? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）等中省市相關要求，我局起草了《漢中市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
一、將意見發(fā)送至電子郵箱：ytjing1943@163.com，郵件主題請注明“門診共濟意見反饋”。
二、信函寄至：陜西省漢中市漢臺區(qū)民主街46號漢中市醫(yī)療保險業(yè)務經辦中心職工醫(yī)?？剖眨ㄠ]編723000），請在信封上注明“門診共濟意見反饋”字樣。
三、聯(lián)系電話：0916-2626381
意見反饋截止時間為2022年6月13日。
附件：《漢中市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（征求意見稿）》
漢中市醫(yī)療保障局
2022年6月2日
漢中市職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施辦法
（征求意見稿）
第一章 ?總 則
第一條?為健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 ?職工醫(yī)保門診共濟機制遵循以下基本原則：
（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；
（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，改革前后待遇順暢銜接；
（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；
（四）堅持盡力而為、量力而行、人人盡責、人人享有，將門診多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 ?本辦法適用于全市職工基本醫(yī)療保險參保人員。
第二章 ?職工醫(yī)保門診共濟制度
第四條? 建立職工醫(yī)保普通門診費用共濟保障制度。在做好參保職工住院、門診慢性病醫(yī)療保險保障工作的基礎上，將屬于醫(yī)保政策范圍內的多發(fā)病、常見病普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第五條 職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員一個自然年度內在定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準范圍（以下統(tǒng)稱“醫(yī)保目錄”）的合規(guī)門診費用，納入職工普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標準：
（一）起付標準。一個自然年度內，參保職工個人發(fā)生的政策范圍內的普通門診費用累計起付標準為每人每年100元。
（二）支付比例及限額。在一個參保年度內，參保人員個人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、支付限額內，視定點醫(yī)療機構級別由統(tǒng)籌基金按比例支付：在職人員在一級及以下定點醫(yī)療機構普通門診統(tǒng)籌基金支付比例為70%、二級定點醫(yī)療機構60%、三級定點醫(yī)療機構50%，年度最高支付限額為700元；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例提高5%，年度最高支付限額為900元。
隨著基金收入的增加可逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內統(tǒng)籌基金支付限額。職工普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限本人在當年使用，跨年不結轉。
第七條 辦理異地居住及轉診轉院在備案地產生的符合職工醫(yī)保門診共濟政策規(guī)定的門診費用，執(zhí)行我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標準。具體按基本醫(yī)療保險門診共濟異地就醫(yī)有關規(guī)定執(zhí)行。
第八條? 普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)結算。參保人員實行實名制就醫(yī)，持個人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥直接結算，參保人員按規(guī)定比例支付個人負擔部分費用。醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構定期結算。
第九條?完善職工門診慢性病政策，實現(xiàn)職工門診慢性病與職工門診共濟保障制度有效銜接。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的職工門診慢性病病種范圍，穩(wěn)步提高門診慢性病待遇支付水平。
第十條 ?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三方負擔的；
（三）應由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在享受住院待遇期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；
（六）非本人在定點醫(yī)療機構產生的門診費用，及有關規(guī)定明確不予支付的費用。
第三章 ?改革醫(yī)保個人賬戶的計入
第十一條? 調整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，調整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于參保職工個人普通門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入醫(yī)保個人賬戶，標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調整為上年個人基本養(yǎng)老金的2%。
（二）靈活就業(yè)人員正常參加職工基本醫(yī)療保險，按接續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險當年單位和個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入。
（三）單建統(tǒng)籌人員納入職工醫(yī)保門診共濟統(tǒng)籌保障范圍，按6%比例繳納職工醫(yī)保費的就業(yè)人員，退休后享受個人賬戶待遇。除此之外繼續(xù)執(zhí)行原文件規(guī)定，不建立個人賬戶。
第十二條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，積極探索用于繳納參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費部分。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十三條 個人賬戶結余資金可以結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉或一次性撥付給本人。職工醫(yī)保參保人員死亡的，其個人賬戶余額依法繼承。
第四章? 管理與監(jiān)督
第十四條 ?逐步拓寬普通門診統(tǒng)籌保障渠道。市內一級及以上定點醫(yī)療機構為全市職工門診共濟保障定點醫(yī)療機構，條件成熟后，逐步將符合條件的一級以下定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供就醫(yī)用藥保障服務納入門診共濟保障范圍。開展國家特殊談判藥品定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十五條? 制定統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診經辦規(guī)程。統(tǒng)一全市醫(yī)保業(yè)務經辦流程、結算支付辦法并不斷完善。在確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行的基礎上，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算，落實好參保人員異地門診共濟待遇享受。
第十六條 ?強化醫(yī)保定點機構管理和考核辦法。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導不合理用藥、檢查、違規(guī)開具“大處方”等納入?yún)f(xié)議內容，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
第十七條 ?落實齊抓共管責任。壓實醫(yī)療機構主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任和縣區(qū)政府屬地責任，強化衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、市場監(jiān)管和稅務等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，建立健全部門聯(lián)動機制，防范化解內部風險。打擊冒名頂替、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套保騙保等違法違規(guī)行為。
按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔的原則，各級人民政府負責本轄區(qū)職工門診共濟保障制度的貫徹落實。
第五章 ?組織實施
第十八條? 加強組織領導。市醫(yī)療保障行政部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調。市醫(yī)保經辦中心、各縣區(qū)醫(yī)療保障部門具體負責本轄區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理、待遇審核和支付等工作。市醫(yī)療保障局、市財政局要會同相關部門加強對縣區(qū)的工作指導，上下聯(lián)動，穩(wěn)妥推進，妥善處理改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第十九條? 強化管理服務。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理和分級診療、轉診等行為，引導醫(yī)療資源合理利用，遏制過度醫(yī)療和基金浪費。
第二十條 組織政策宣傳。廣泛宣傳建立健全職工門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用和共建共享、互助共濟的重要意義，創(chuàng)新宣傳方式，精準解讀政策，主動回應社會關切，積極營造良好輿論氛圍，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
第六章 ?附 則
第二十一條 ?市醫(yī)保行政部門組織制定職工醫(yī)保門診共濟保障機制的配套政策文件。市醫(yī)保、財政部門可根據(jù)基金收支情況適時調整相關待遇標準。
第二十二條 本實施辦法自2023年元月1日起執(zhí)行。