隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速,醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量明顯增加,特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn),醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店(以下簡稱兩定醫(yī)藥機構(gòu))管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。近期,自治區(qū)醫(yī)保局出臺了《廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣西零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱“新兩定辦法”),明確了兩定醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點的基本條件和流程,以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和兩定醫(yī)藥機構(gòu)的權(quán)利、義務(wù)和責任等。結(jié)合梧州實際,我局轉(zhuǎn)發(fā)了自治區(qū)“新兩定辦法”,并要求貫徹執(zhí)行梧州市醫(yī)療保障定點的零售藥店營業(yè)面積等相關(guān)政策。
一、“新兩定辦法”主要有什么亮點
(一)明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程,醫(yī)藥機構(gòu)正式運營3個月即可申請,評估時間不超過3個月;
(二)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的權(quán)責關(guān)系更加清晰;
(三)對協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責任進行了詳細規(guī)定;
(四)建立了動態(tài)管理機制,提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。
二、兩定醫(yī)藥機構(gòu)的納入條件有哪些?
基本條件:機構(gòu)運行時間不得少于3個月,具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員,能夠正常為參保人提供服務(wù)。
在基本條件基礎(chǔ)上,“新兩定辦法”還從加強醫(yī)保管理出發(fā),重點提出了涉及醫(yī)保工作的5個方面:
(一)醫(yī)保管理制度要求,包括配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員等。
(二)醫(yī)保有關(guān)財務(wù)制度要求。真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。
(三)完善統(tǒng)計信息管理,按要求報送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。
(四)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
(五)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,控制患者自費比例,提高醫(yī)保基金使用效率等。
三、對定點零售藥店營業(yè)面積有什么特別規(guī)定?
我市在自治區(qū)的暫行辦法基礎(chǔ)上,特別細化了定點零售藥店營業(yè)面積規(guī)定。如市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積(不含辦公、倉庫等附屬用房)應(yīng)分別達到60、50、40平方米及以上,且醫(yī)保服務(wù)專區(qū)占用面積應(yīng)達零售藥店經(jīng)營面積60%以上。藤縣同心鎮(zhèn)、平福鄉(xiāng),蒙山縣西河鎮(zhèn)、夏宜瑤族鄉(xiāng)、長坪瑤族鄉(xiāng)等偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請醫(yī)保定點零售藥店營業(yè)面積條件可適當放寬至規(guī)定面積的60%。
四、哪些情形下,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)中止或解除醫(yī)保協(xié)議?
“新兩定辦法”明確了定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的事中事后監(jiān)管。辦法還對協(xié)議中止和解除的情形給出了明確的界定。
定點醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店暫停履行協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,未超過協(xié)議有效期的,協(xié)議可繼續(xù)履行;超過協(xié)議有效期的,協(xié)議終止。協(xié)議中止主要包括4種情況:一是根據(jù)日常檢查和績效考核,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的;二是未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的;三是根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當中止協(xié)議的;四是法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止的其他情形。
定點醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,醫(yī)?;鸩辉俳Y(jié)算。其中,《廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》提出了14種解除協(xié)議的情形,《廣西零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》提出了17種解除協(xié)議的情形,主要圍繞醫(yī)保協(xié)議履行、加強醫(yī)保管理、保障醫(yī)保資金安全、依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面提出了具體情形。
五、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理?
目前,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構(gòu)自行搭建信息平臺,實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作搭建信息平臺等多種形式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可。因此,“新兩定辦法”規(guī)定,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后,其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。