建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和甘肅省深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。根據(jù)國家和省上相關(guān)政策，隴南市人民市政府辦公室印發(fā)了《隴南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，于2023年1月1日起施行。現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、制定背景和依據(jù)
深化醫(yī)療保障制度改革，健全完善保障機(jī)制，是黨和政府高度重視的民生大事，是促進(jìn)人民身體健康的基礎(chǔ)條件和重要保障。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。同年底，甘肅省人民政府辦公廳印發(fā)《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號），對加快我省醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，完善職工醫(yī)保參保人員門診保障機(jī)制，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面，提出了具體措施，明確了“將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的改革任務(wù)。
為貫徹落實(shí)好國家、甘肅省人民政府決策部署，按照市政府安排，市醫(yī)保局結(jié)合我市工作實(shí)際，制定了《隴南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，通過將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。在持續(xù)做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，進(jìn)一步建立健全住院就醫(yī)、門診看病、個(gè)人刷卡購藥三重保障機(jī)制，有效解決職工個(gè)人賬戶資金閑置、門診保障不足、低標(biāo)準(zhǔn)住院等問題。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共六章二十二條，由“總則、門診共濟(jì)保障待遇、服務(wù)管理、個(gè)人賬戶管理、監(jiān)督管理、附則”六部分組成。總體遵循省上相關(guān)條款，落實(shí)省上工作要求，并結(jié)合我市實(shí)際，合理確定了相關(guān)政策指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。
第一章明確了門診共濟(jì)保障制度建立的目的、依據(jù)和實(shí)施范圍。
第二章明確了門診統(tǒng)籌基金的來源、適用范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)，對特殊群體、特殊疾病以及同其他待遇銜接等進(jìn)行了規(guī)定。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按比例結(jié)算支付。累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，最高限額為2500元，一級和二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。報(bào)銷比例適當(dāng)向退休人員傾斜，退休人員報(bào)銷比例在在職職工的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第三章分別規(guī)定了門診共濟(jì)保障的拓展范圍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)管理、門診費(fèi)用結(jié)算流程。參保職工在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算。參保職工在市域外門診就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再攜帶門診票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單等報(bào)銷資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷（原則上應(yīng)在當(dāng)年12月31日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；確有特殊原因不能按時(shí)辦理的，可延長至次年3月31日）。
第四章確定了個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，明確了個(gè)人賬戶使用范圍。一是在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。二是退休職工個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按隴南市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，每人每月按90元定額劃入。三是改革前個(gè)人賬戶結(jié)余仍歸參保職工本人所有。個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。四是拓寬和規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第五章明確了加強(qiáng)監(jiān)督管理的相關(guān)要求。
第六章規(guī)定了《實(shí)施細(xì)則》的解釋權(quán)和執(zhí)行時(shí)間。