張政辦發(fā)〔2022〕90號
各縣區(qū)人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：
???? 《張掖市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
張掖市人民政府辦公室
2022年6月29日
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張掖市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施方案
??? 為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療救助對象范圍
（一）救助對象分類。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，參加當(dāng)年基本醫(yī)療保險的困難職工和城鄉(xiāng)居民按照以下救助對象類別實(shí)行分類救助。
1．特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）；
2．城鄉(xiāng)低保對象；
3．農(nóng)村返貧致貧人口；
4．納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，下同）；
5．過渡期內(nèi)不屬于特困人員、孤兒、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內(nèi)的已脫貧人口）；
6．城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員；
7．因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別實(shí)行救助。
（二）救助對象認(rèn)定。
1．特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；
2．農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；
3．因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保等部門按照省民政廳、省醫(yī)保局、省財(cái)政廳制定的認(rèn)定辦法認(rèn)定。
三、實(shí)施綜合保障政策
（一）困難群眾實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助政策。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保困難群眾及時參保、應(yīng)保盡保。
1．特困人員、孤兒實(shí)行全額資助。
2．城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實(shí)行定額資助。年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)按照省人民政府確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3．參加2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定額資助標(biāo)準(zhǔn)為：農(nóng)村一、二類、城市全額低保對象為220元／人；農(nóng)村三、四類、城市差額低保對象、返貧致貧人口為160元／人；易返貧致貧人口和過渡期內(nèi)的已脫貧人口為100元／人。
4．異地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保資助對象，由戶籍地醫(yī)保部門按照戶籍地醫(yī)療救助參保資助標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)參保資助政策。對參保繳費(fèi)后納入?yún)⒈ＹY助范圍的參保資助對象，原則上應(yīng)在納入民政、鄉(xiāng)村振興部門保障對象管理信息系統(tǒng)后次月及時資助；對進(jìn)入保障年度后因身份變化調(diào)整或退出的救助對象已經(jīng)享受參保資助的，不再追補(bǔ)資助或追回資金。
（二）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。按照“先保險后救助”的原則，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能，鞏固職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平，繼續(xù)落實(shí)特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口起付線降低50％、分段報銷比例提高5個百分點(diǎn)的傾斜支付政策，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
四、強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能
（一）醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及城鄉(xiāng)居民大病保險）報銷后的個人自付部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，避免過度保障。除國家和省上另有明確規(guī)定外，各縣區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
（二）實(shí)施分層分類救助。按救助對象家庭困難情況，分層分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、年度救助限額。
1．直接救助。對特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實(shí)行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療救助比例如下：
（1）特困人員、孤兒醫(yī)療救助比例為100％；
（2）農(nóng)村一、二類低保對象、城市全額低保對象醫(yī)療救助比例為75％；
（3）農(nóng)村三、四類低保對象、城市差額低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口醫(yī)療救助比例為70％；
（4）過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口醫(yī)療救助比例為60％。其中，過渡期內(nèi)的已脫貧人口救助比例按規(guī)定實(shí)行漸退。
年度救助限額為5萬元，30種重特大疾病年度救助限額為8萬元，住院和門診慢特病費(fèi)用救助共用年度救助限額。
2．依申請救助。對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實(shí)行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，自申請之日前12個月內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分按60％的比例實(shí)行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者為5000元。年度救助限額同直接救助限額一致。
異地參加基本醫(yī)療保險的直接救助對象發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后未在參保地享受醫(yī)療救助的，本人或其委托人可提交相關(guān)資料，在戶籍所在地申請享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助。
3．二次傾斜救助。在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用在一個自然年度內(nèi)累計(jì)超過6000元以上部分，按照30％的比例實(shí)行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計(jì)入年度救助限額。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
（一）建立健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保部門依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，按月對參保群眾因高額醫(yī)療費(fèi)用支出造成個人負(fù)擔(dān)驟增可能出現(xiàn)返貧致貧的風(fēng)險進(jìn)行排查和預(yù)警，對特困人員、孤兒、農(nóng)村低保對象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)三重制度報銷后，單次住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付超過6000元以上的信息；對其他居民經(jīng)醫(yī)保政策報銷后，單次住院費(fèi)用個人自付超過10000元以上的信息，及時推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門預(yù)警，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門評估后，符合條件的及時納入救助范圍或調(diào)整保障標(biāo)準(zhǔn)，并按照政策標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)兜底保障政策。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間要加強(qiáng)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。
（二）建立健全救助幫扶機(jī)制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的直接救助對象，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實(shí)施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
六、鼓勵社會力量參與救助保障
（一）支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進(jìn)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，提升綜合保障水平。
（二）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，統(tǒng)一基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性，實(shí)現(xiàn)救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。
（二）優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識，實(shí)行動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（三）提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比和不合理費(fèi)用支出。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。做好市域外異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
（四）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，按照省級部署，積極推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶和支出專戶，?？顚Ｓ茫_保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。
八、加強(qiáng)組織保障
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生工作的重要指標(biāo)，納入全市醫(yī)療保障績效評價。各縣區(qū)要強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。各縣區(qū)和市、縣區(qū)各相關(guān)部門要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍，切實(shí)把惠民政策落到實(shí)處。
（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同工作機(jī)制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)保部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定工作和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作，落實(shí)慈善救助企業(yè)減稅降費(fèi)政策。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的已脫貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強(qiáng)能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造一支綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
本方案自2022年7月1日起執(zhí)行，原有政策中與本實(shí)施方案不一致的，按本實(shí)施方案執(zhí)行。
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