??? 為深入貫徹落實黨中央、國務院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于做好2023年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（寧醫(yī)保函〔2023〕37號）和《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程（試行）>的通知》（寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2023〕1號）（以下簡稱《規(guī)程》）等文件精神，自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定如下工作方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持問題導向，緊緊圍繞社會關注的醫(yī)療保障基金使用重點領域開展飛行檢查，切實維護人民群眾健康權益；堅持依法依規(guī)，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結果判定、后續(xù)處置等，提高飛行檢查的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平；堅持系統(tǒng)觀念，將飛行檢查作為健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系
的重要抓手，加強與其他監(jiān)督檢查方式有機銜接，成體系地推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作；堅持協(xié)調治理，針對檢查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和制度短板，健全工作機制，完善制度體系，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。
二、工作目標
通過徹查醫(yī)療保障領域各類違法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責任，促進醫(yī)?；鸷侠?、規(guī)范使用，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感;借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務政策，強化經(jīng)辦機構審核檢查責任，推進醫(yī)保信息化、標準化建設，進一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?
三、檢查對象和內(nèi)容
持續(xù)聚焦重點領域，對醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）、血液透析等領域開展檢查。檢查范圍為2022年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年6月30日前。
(一)檢查對象。
1.被檢城市。按照基金監(jiān)管年度工作計劃，以地級市為單位進行全覆蓋檢查。
2.被檢單位。由飛行檢查組從被檢地級市醫(yī)?；鸾Y算量分別排名前5的定點醫(yī)療機構和定點藥店中現(xiàn)場確定2家定點醫(yī)療機構和1家定點藥店作為被檢對象。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。近兩年接受過國家和自治區(qū)飛行檢查的機構，原則上不再作為被檢對象。具體流程如下：
（1）從被檢地級市轄區(qū)醫(yī)?；鸾Y算量排名前5的定點醫(yī)療機構中隨機抽取1家定點醫(yī)療機構作為被檢對象。若前5名中有近兩年接受過國家和自治區(qū)飛行檢查的醫(yī)療機構，則排名順延；
（2）在被檢地級市從未接受過國家和自治區(qū)飛行檢查且隨機抽簽未被抽中的醫(yī)療機構中選取醫(yī)?；鸾Y算量最大的1家醫(yī)療機構作為被檢對象；
（3）從被檢地級市醫(yī)保基金結算量排名前5的定點藥店中隨機抽取1家定點藥店作為被檢對象。
(二)檢查內(nèi)容。
1.針對定點醫(yī)療機構檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。
2.針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
四、責任分工
自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳、衛(wèi)生健康委等部門共同開展飛行檢查，部門職責分工如下:
（一）醫(yī)療保障部門。自治區(qū)醫(yī)保局會同有關部門根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點、制定檢查方案；成立飛行檢查領導小組，下設巡視督導組、協(xié)調指導組、飛行檢查組。做好飛行檢查過程中監(jiān)督指導、隊伍組建、檢查實施、結果處理、整改落實及差旅費用保障等相關工作。
（二）其他部門。自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委可指定處級干部擔任副組長，根據(jù)檢查重點抽調執(zhí)法人員、協(xié)調財務領域和醫(yī)療行業(yè)專家參與定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進行嚴肅處理。
五、組織程序
嚴格按照《規(guī)程》要求，采取“雙隨機，一公開”和“地市交叉互查”模式，通過抽簽方式確定被檢地。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在20人左右，檢查時間控制在10天左右，視情況可增加檢查人數(shù)、延長檢查天數(shù)。計劃在2023年8月-2023年11月期間實現(xiàn)對全區(qū)全覆蓋檢查。
(一)飛檢啟動(2023年8月-9月)。自治區(qū)醫(yī)保局會同有關部門研究并制定檢查方案，嚴格按照《規(guī)程》明確的檢查流程和檢查方法，按程序組建飛行檢查組，并提前做好飛行檢查組培訓工作。
(二)飛檢實施(2023年9月-11月)。現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成抽簽和數(shù)據(jù)篩查工作，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料?，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢地醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)處理，同時將檢查結果書面上報自治區(qū)醫(yī)保局。
(三)飛檢總結(2023年11月-2024年2月)?，F(xiàn)場檢查結束后，被檢地醫(yī)療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內(nèi)，將處理進度和整改方案書面上報自治區(qū)醫(yī)保局，并在處理完結后5個工作日內(nèi)書面報送飛行檢查處理完結報告（飛行檢查所有處理工作應于2024年1月底前完成）。自治區(qū)醫(yī)保局將適時通過多種方式對被檢機構整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。
六、組織保障
為進一步加強全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查的組織領導，確保有序高效地完成現(xiàn)場檢查任務，根據(jù)我區(qū)實際，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合財政廳、衛(wèi)生健康委成立自治區(qū)飛行檢查工作領導小組，下設巡視督導組、協(xié)調指導組、飛行檢查組。
成立工作領導小組。飛行檢查工作領導小組負責統(tǒng)一調度指揮飛行檢查全面工作。研究解決現(xiàn)場檢查過程中出現(xiàn)的重大問題。
組 ?長：張 ?斌 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長
副組長：馬 ?輝 ?駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組副組長
劉秀文 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長
郭 ?倫 ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任
黃 ?娟 ?自治區(qū)財政廳社保基金管理中心副主任
王志忠 ?自治區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政藥政管理處一級調研員
組 ?員：劉軼文 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室主任
張 ?博 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處處長
岳 ?軍 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處處長
慕力悟 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局價采處處長
劉 ?燕 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)辦服務中心主任
雷 ?靜 ?銀川市醫(yī)療保障局局長
梁 ?慶 ?石嘴山市醫(yī)療保障局局長
何獻東 ?吳忠市醫(yī)療保障局局長
海 ?麗 ?固原市醫(yī)療保障局局長
李新忠 ?中衛(wèi)市醫(yī)療保障局局長
程吉祥 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處副處長
張智強 ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心副主任
曹 ?榮 ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心副主任
巡視督導組。由自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長張斌兼任組長，駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組副組長馬輝、自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任郭倫、基金監(jiān)管處處長劉秀文為組員，負責巡視督導各飛行檢查組的現(xiàn)場檢查情況，解決各飛行檢查組現(xiàn)場檢查出現(xiàn)的臨時性問題。
協(xié)調指導組。由自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任郭倫兼任組長，基金處程吉祥、監(jiān)控信息中心張智強任副組長，自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心、基金監(jiān)管處相關工作人員為組員，主要負責檢查工作的前期籌備安排、重點疑似違規(guī)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查協(xié)調、飛行檢查后期處理處罰催辦、結果匯總等工作。
飛行檢查組。自治區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)工作需要，按照《規(guī)程》要求組建飛行檢查組負責全區(qū)飛行檢查工作。
七、工作要求
（一）加強組織領導。自治區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門要充分認識聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的重要意義，按照統(tǒng)一部署，加強組織協(xié)調，強化協(xié)同配合，形成工作合力，確保飛行檢查工作取得實效。各級醫(yī)療保障部門要從維護廣大人民群眾的利益出發(fā)，提高政治站位，指定專人負責檢查和迎檢工作，全力配合自治區(qū)醫(yī)保局開展好本次檢查工作并按時完成飛行檢查后續(xù)處理工作。依據(jù)各階段時間安排，逾期不能完成相關工作的，自治區(qū)醫(yī)保局將對其進行通報批評并在年度基金監(jiān)管綜合考核評價中予以體現(xiàn)。
(二)嚴格規(guī)范執(zhí)法。要嚴格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程（試行）》等規(guī)章制度開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準確、執(zhí)法結果公正。要自覺遵守廉潔紀律、保密紀律、工作紀律。要認真學習國家和自治區(qū)醫(yī)保局下發(fā)的檢查資料，準確掌握檢查的目標、重點、方法及要求，確保檢查科學精準。
(三)嚴肅后續(xù)處置。要綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，切實做到一案多查、一案多處。要嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《寧夏回族自治區(qū)實施<醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例>辦法》《寧夏回族自治區(qū)實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權規(guī)定（試行）》的相關規(guī)定，依法依規(guī)作出處理;對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員干部和工作人員違法違紀問題，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。同時，各級醫(yī)療保障部門要加大典型案例曝光力度，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型的、性質惡劣的案件，要主動公開曝光。同時，要堅持寬嚴相濟，對醫(yī)療機構自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。
(四)注重標本兼治。要延伸檢查成效，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結合專項整治、日常監(jiān)管等多種方式在本區(qū)域范圍內(nèi)開展系統(tǒng)化集中整治，力促相關問題的全面解決。同時要做好成果轉化，針對問題背后的體制障礙、機制缺陷和制度漏洞，及時向自治區(qū)醫(yī)保局反饋。自治區(qū)醫(yī)保局將從信息化、制度化、規(guī)范化等方面下功夫，全面提升我區(qū)醫(yī)?；鸸芾硭?，強化醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的引領促進作用。要用好信用管理，將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)，強化定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鸢踩黧w責任落實，推動定點醫(yī)藥機構建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的內(nèi)部管理制度，主動管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。