各區(qū)（縣）醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心：
? ?《汕頭市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》經(jīng)局辦公會(huì)研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
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汕頭市醫(yī)療保障局
??2022年9月1日
??汕頭市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度
??為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，營(yíng)造多方聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理新格局，全方位維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜廣東省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度＞的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本制度。
??第一條汕頭市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本制度的制定和具體組織實(shí)施，指導(dǎo)、組織開展醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)監(jiān)督員”）工作，定期通報(bào)監(jiān)督工作進(jìn)展情況。
??第二條本制度所稱的社會(huì)監(jiān)督員，是指由醫(yī)療保障行政部門聘任、依照本制度賦予的職責(zé)、對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督的志愿者。社會(huì)監(jiān)督員不屬政府執(zhí)法人員和技術(shù)崗位專職人員，不領(lǐng)取薪酬。
??第三條社會(huì)監(jiān)督員的聘任
??（一）聘任條件
??1.?擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國(guó)家法律法規(guī)，熱心社會(huì)公益，公道正派，誠(chéng)實(shí)守信，具有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任心和正義感，能夠客觀公平地開展社會(huì)監(jiān)督；
??2.?18周歲以上、60周歲以下，擁有汕頭戶籍或在汕頭連續(xù)居住2年以上，具備完全民事行為能力的中國(guó)公民；
??3.?熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，具備醫(yī)藥、法律、審計(jì)、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)工作背景者優(yōu)先考慮；
??4.?自愿義務(wù)參加醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，自覺接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和工作安排；
??5.?具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況和綜合素質(zhì)能力；
??6.?各級(jí)黨代表、人大代表、政協(xié)委員、先進(jìn)模范人物、新聞媒體工作者、社區(qū)工作者優(yōu)先考慮；
??7.?醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）、參與集中采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)工作人員及近親屬除外；
??8.?無違法犯罪、不良信用記錄及黨紀(jì)政紀(jì)處罰記錄。
??（二）聘任程序
??1.?由醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)發(fā)布選聘公告或向各相關(guān)單位發(fā)出推薦公函；
??2.?相關(guān)單位、組織和個(gè)人根據(jù)選聘公告規(guī)定，采取由行業(yè)主管部門推薦或個(gè)人自薦等方式提出書面申請(qǐng)，醫(yī)療保障行政部門結(jié)合工作實(shí)際擇優(yōu)選聘，并將擬公示人員名單向社會(huì)公示7個(gè)工作日；
??3.?公示期滿后，醫(yī)療保障行政部門向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書和社會(huì)監(jiān)督員證；
??4.?聘任社會(huì)監(jiān)督員名單向社會(huì)公布。
??（三）聘任期限
??社會(huì)監(jiān)督員每任聘期兩年。兩年聘任期滿后，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)社會(huì)監(jiān)督員履行監(jiān)督職責(zé)的情況決定續(xù)聘、解聘或者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整聘任人員名單、數(shù)量等。
??社會(huì)監(jiān)督員在聘期內(nèi)出現(xiàn)第十二條所述無法履行、勝任監(jiān)督工作的情形，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行解聘；社會(huì)監(jiān)督員因自身原因在聘期內(nèi)提出解聘的，需由本人向市醫(yī)療保障行政部門提交書面申請(qǐng)，并交回證件后自動(dòng)解聘。社會(huì)監(jiān)督員的解聘情況應(yīng)隨時(shí)向社會(huì)予以通報(bào)。解聘后出現(xiàn)的空缺，由市醫(yī)療保障行政部門按照聘任程序進(jìn)行補(bǔ)聘。
??第四條社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)
??（一）對(duì)全市各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)藥服務(wù)、使用醫(yī)?；?，以及參保人員使用醫(yī)?；鹦袨榈冗M(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，并及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門反映在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的各種違法、違紀(jì)、違規(guī)、違約行為線索，同時(shí)提出合理、公正、客觀的意見和建議；
??（二）對(duì)全市兩級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進(jìn)行監(jiān)督；
??（三）主動(dòng)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)；
??（四）廣泛聽取、了解、收集和反映社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見、建議，并及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門反饋；
??（五）聽取市醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保障基金收支管理情況的通報(bào)，對(duì)醫(yī)療保障工作提出意見和建議；
??（六）承擔(dān)醫(yī)療保障行政部門委托的其他相關(guān)工作。
??第五條社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
??（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
??1.?誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；
??2.?偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
??3.?虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；
??4.?分解住院、掛床住院的；
??5.?違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
??6.?重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；
??7.?串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
??8.?為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；
??9.?將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
??10.?未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作的；
??11.?未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料的；
??12.?未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的；
??13.?未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；
??14.?未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；
??15.?除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；
??16.?在醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查時(shí)提供虛假情況的。
??（二）對(duì)參保人員的監(jiān)督。
??1.?將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
??2.?重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
??3.?利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；
??4.?通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??（三）對(duì)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
??1.?服務(wù)態(tài)度生硬，違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；
??2.?泄露用人單位或者參保人信息的；
??3.?為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
??4.?全市兩級(jí)醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
??5.?通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??（四）對(duì)全市醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督。
??第六條社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督方式
??（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現(xiàn)問題和收集意見建議，向醫(yī)療保障行政部門反饋。
??（二）應(yīng)邀參與醫(yī)療保障行政部門組織的各類醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳。
??第七條社會(huì)監(jiān)督員工作制度
??（一）聯(lián)系制度。醫(yī)療保障行政部門指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò)，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料。
??（二）例會(huì)制度。醫(yī)療保障行政部門定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，通報(bào)醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)情況，部署任務(wù)，總結(jié)工作，交流經(jīng)驗(yàn)，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，聽取社會(huì)監(jiān)督員履行社會(huì)監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議。
??（三）反饋制度。醫(yī)療保障行政部門對(duì)社會(huì)監(jiān)督員反映的問題、意見、建議，轉(zhuǎn)遞的群眾來信及投訴、舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)處理并向社會(huì)監(jiān)督員反饋辦理和落實(shí)情況。因特殊原因暫時(shí)難以落實(shí)的，應(yīng)將有關(guān)情況告知社會(huì)監(jiān)督員，并做出解釋。
??（四）培訓(xùn)制度。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，不定期對(duì)社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度等培訓(xùn)。
??第八條社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律
??（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；
??（二）應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露參與監(jiān)督工作的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；
??（三）不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與監(jiān)督工作無關(guān)的活動(dòng)；
??（四）不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；
??（五）在監(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系以及可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；
??（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)法律規(guī)定處理。
??第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果發(fā)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向市醫(yī)療保障行政部門反映，由市醫(yī)療保障行政部門調(diào)查核實(shí)后作出處理。
??第十條社會(huì)監(jiān)督員在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索并進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》給予獎(jiǎng)勵(lì)。
??第十一條市醫(yī)療保障行政部門每年對(duì)社會(huì)監(jiān)督員的工作進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)評(píng)議為優(yōu)秀的社會(huì)監(jiān)督員，給予表揚(yáng)并發(fā)放優(yōu)秀證書。
??第十二條社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用，收回聘書和社會(huì)監(jiān)督員證：
??（一）違反第八條其中之一，情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；
??（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；
??（三）申請(qǐng)報(bào)名時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的；
??（四）因健康等個(gè)人原因無法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；
??（五）本人提出申請(qǐng)要求終止聘任的；
??（六）聘用期滿未續(xù)聘的；
??（七）其他原因需要終止聘任的。
??第十三條社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)邀參加會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳等活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的交通、誤餐等費(fèi)用，由醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定承擔(dān)，所需經(jīng)費(fèi)列入部門年初預(yù)算。
??第十四條本制度解釋權(quán)歸汕頭市醫(yī)療保障局。
??第十五條本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。