永昌縣、金川區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、單位，中央、省屬在金各單位：
《金昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
金昌市人民政府辦公室
2022年7月12日????????
金昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總則
第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 ?建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
第三條??建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，堅(jiān)持保障基本，統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持政策聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，在國(guó)家基本政策框架內(nèi)，從我市實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的有效途徑。
第四條??本實(shí)施細(xì)則適用于金昌市職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障。
第二章 ?改革個(gè)人賬戶(hù)
第五條??改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%，具體為每人每月90元。
第六條??規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍：
個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第七條??個(gè)人賬戶(hù)的本金、利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金隨同轉(zhuǎn)移。
第八條??改革前個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第三章 ?門(mén)診共濟(jì)保障待遇
第九條??增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工門(mén)診統(tǒng)籌制度，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。
第十條 ?在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市基金運(yùn)行情況，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十一條 ?一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)200元（含200元）的部分，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%；退休人員報(bào)銷(xiāo)比例較在職人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。
職工門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用每人每年限額2500元。在職人員統(tǒng)籌基金最高支付限額1495元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額1610元。
第十二條??在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。就醫(yī)地如果未開(kāi)通異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用由參保人員全額墊付，并及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
第四章 ?管理與監(jiān)督
第十三條??完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。
第十四條??門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。
第十五條??將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十六條??加大藥品集中帶量采購(gòu)力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第十七條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。
第十八條??強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立門(mén)診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶(hù)使用全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類(lèi)套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。
第五章 ?附則
第十九條??根據(jù)國(guó)家或者省上政策調(diào)整意見(jiàn)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額，由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。
第二十條 ?本實(shí)施細(xì)則由金昌市人民政府負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 ?本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，統(tǒng)一登記號(hào)為：JCSZF〔2022〕5號(hào)，有效期五年。原有文件中與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。