河府辦〔2022〕15號(hào)
各縣（區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬各單位：
???? 經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《河源市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
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河源市人民政府辦公室 ?????
2022年7月4日 ??????
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河源市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障管理辦法
?第一章 ?總則
? ? 第一條??為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ似胀ㄩT(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局?廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于明確退休人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃入基數(shù)計(jì)算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障參保人負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
第三條??市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定全市門(mén)診共濟(jì)保障政策，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，并指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)診共濟(jì)保障工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
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第二章 ?門(mén)診共濟(jì)保障待遇
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第四條?普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)及門(mén)診診查費(fèi)），選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，選定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，選定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%；退休人員在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)比在職職工分別提高5%。
在職職工、退休人員年度最高支付限額1800元/人·年（2022年8—12月支付限額為750元/人。其中，已享受原門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策的，按照原報(bào)銷(xiāo)政策的使用比例享受8—12月報(bào)銷(xiāo)限額）。
一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為60元/次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為150元/次。
2023年度、2024年度最高支付限額不低于我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。
已辦理異地就醫(yī)備案的職工、異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括報(bào)銷(xiāo)比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內(nèi)、市外累計(jì)計(jì)算）。
第五條??普通門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄支付。
第六條??通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
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第三章 ?個(gè)人賬戶(hù)
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第七條??在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。
退休人員個(gè)人賬戶(hù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，從2022年8月起至2024年12月，月劃入額度為102.79元。
第八條?醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶(hù)按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
第九條??個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
（四）參保人本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十條??個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十一條??當(dāng)參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶(hù)資金。
（一）參保人省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶(hù)。
（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶(hù)資金劃入本人銀行賬戶(hù)。
（三）參保人在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人銀行賬戶(hù)。
（四）參保人死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可一次性劃入本人銀行賬戶(hù)，或者按規(guī)定繼承。
（五）參保人出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人銀行賬戶(hù)。
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第四章 ?費(fèi)用結(jié)算
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第十二條??完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購(gòu)藥費(fèi)用，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十三條??普通門(mén)診費(fèi)用（含一般診療費(fèi)及門(mén)診診查費(fèi)）由各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式結(jié)算。村（居）衛(wèi)生站由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心包干結(jié)算。
年度定額包干費(fèi)用為320元/人·年（2022年8—12月包干費(fèi)用133元/人。其中，已劃撥門(mén)診包干費(fèi)用的，按照原包干政策的使用比例劃撥下半年包干費(fèi)用）。
2023年、2024年定額包干費(fèi)用依據(jù)年度最高支付限額及2022年度實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)整。
(一）定額包干及月預(yù)撥：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一個(gè)年度參保人選定該普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)的包干經(jīng)費(fèi)總額作為該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度定額包干費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以不超過(guò)80%的比例按月預(yù)撥。普通門(mén)診包干經(jīng)費(fèi)總額=普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)總?cè)藬?shù)×年度包干標(biāo)準(zhǔn)。
（二）年度結(jié)算：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于80%且不超過(guò)定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額的80%補(bǔ)償給普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20%留作統(tǒng)籌基金；全年定額包干費(fèi)用使用率低于80%的，結(jié)余額的20%補(bǔ)償給普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，80%留作統(tǒng)籌基金。
（三）超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門(mén)診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）參保人發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用直接與選定就診的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其中個(gè)人支付部分由參保人支付；普通門(mén)診基金支付部分，由普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
（五）參保人中途符合規(guī)定變更普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包干經(jīng)費(fèi)，按參保人變更之日的次月起按實(shí)際月數(shù)分別計(jì)算。
（六）普通門(mén)診異地就醫(yī)暫不執(zhí)行定額包干，暫按項(xiàng)目付費(fèi)。
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第五章 ?管理服務(wù)
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第十四條??完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第十五條??參保人選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
原則上參保人在每年的9月至12月選擇下一年度門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)新參保的在參保繳費(fèi)后選擇門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未在上年度規(guī)定時(shí)間內(nèi)選定的）。
第十六條??普通門(mén)診異地就醫(yī)備案管理、定點(diǎn)管理、支付范圍、結(jié)算流程、就醫(yī)管理、基金管理等，按照《廣東省醫(yī)療保障局?廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局?財(cái)政部關(guān)于加快推進(jìn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知>》（粵醫(yī)保函〔2021〕130號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。
第十七條??參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線(xiàn)上便捷服務(wù)。
第十八條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第十九條 ?建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶(hù)使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶(hù)套取現(xiàn)金。
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第六章 ?附則
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第二十條??市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第二十一條??本辦法自2022年8月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。