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廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于公開征求《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知 (征求意見稿)》意見的通告
發(fā)布時(shí)間:2022-05-16        信息來源:查看

????? 根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等有關(guān)規(guī)定,我局會(huì)同市財(cái)政局?jǐn)M定了《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知(征求意見稿)》?,F(xiàn)按照制定行政規(guī)范性文件及公平競(jìng)爭(zhēng)審查有關(guān)規(guī)定和要求,于2022年5月13日至2022年5月27日期間,公開征求社會(huì)各界對(duì)上述征求意見稿以及其中涉及的公平競(jìng)爭(zhēng)、廉潔性方面的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。

??通訊地址:廣州市梅東路28號(hào)(廣州市醫(yī)療保障局待遇保障處),郵編:510600,電子郵箱:gzxiaow@gz.gov.cn

??附件:1.廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知(征求意見稿)

?? ? ? ? ? ? ? ??2.起草說明

??廣州市醫(yī)療保障局

??2022年5月12日


??附件1

??廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

??(征求意見稿)


各有關(guān)單位、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

??為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益,根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,現(xiàn)就我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)通知如下:

??一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

??(一)在職職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參保當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。靈活就業(yè)人員參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

??繳費(fèi)基數(shù)上限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%;繳費(fèi)基數(shù)下限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。

??用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額。

??(二)失業(yè)人員以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

??(三)延繳人員以繳費(fèi)時(shí)本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

??(四)因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)。

??二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

??(一)在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并代扣代繳在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

??靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的7.6%按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

??(二)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)由失業(yè)保險(xiǎn)基金按其繳費(fèi)基數(shù)的7.6%為其繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

??(三)延繳人員選擇按月繳費(fèi)的,應(yīng)當(dāng)由其個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按月繳費(fèi)期間,可申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。選擇一次性繳費(fèi)的,應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按月度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限,月度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為其繳費(fèi)時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的5.6%。

??(四)因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照規(guī)定由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付,個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。

??三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)先自付比例

??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行:

??(一)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%;若為國(guó)家基本藥物,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為0%;

??(二)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,個(gè)人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10%、檢查項(xiàng)目15%、可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。

??四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

??(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)的起付標(biāo)準(zhǔn)如下:

??1.在職職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分別為400元、800元、1600元;

??2.退休人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分別為280元、560元、1120元。

??但是,參保人員因精神病在本市精神病??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

??參保人員每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。但是,參保人員在??漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的,每超過180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn);其他情形連續(xù)住院治療時(shí)間每超過90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

??(二)支付比例

??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分由個(gè)人全額負(fù)擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同分擔(dān),統(tǒng)籌基金支付比例如下:

??1.在職職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分別為90%、85%、80%;

??2.退休人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分別為93%、89.5%、86%。

??五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額

??在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員住院、門診特定病種(包括一類、二類門診特定病種)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)最高支付限額為上上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

??六、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

??職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)如下:

??(一)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院或者進(jìn)行二類門診特定病種治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金(以下簡(jiǎn)稱補(bǔ)助金)按70%的比例支付。

??(二)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院或者進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額后由補(bǔ)助金支付,最高支付限額為上上年度本市在崗職工年平均工資的3倍,具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

??1. 住院、二類門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用,由補(bǔ)助金按95%的比例支付;

??2. 一類門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用,由補(bǔ)助金按照相應(yīng)的比例支付;

??3. 其他符合國(guó)家、省和本市規(guī)定的費(fèi)用,由補(bǔ)助金按照相應(yīng)的比例支付。

??七、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間起點(diǎn)

??按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工和靈活就業(yè)人員,從繳費(fèi)次月起享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

??失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇,自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。

??延繳人員從繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的次月起享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。延繳人員在按月延繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間,享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

??參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí),職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限需同時(shí)符合規(guī)定的條件,經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,從達(dá)到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

??八、險(xiǎn)種變更

??參保人員在年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種變更的,按照參加不同險(xiǎn)種期間享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,分別累計(jì)年度最高支付限額。

??九、異地就醫(yī)

??參保人員符合國(guó)家、省和本市異地就醫(yī)管理規(guī)定進(jìn)行異地就醫(yī)的,在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金按照參保人員在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例進(jìn)行支付。

??除急救和搶救需要外,未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)進(jìn)行住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

??十、實(shí)施時(shí)間

??本辦法自2022年7月1日起施行,有效期5年。本辦法實(shí)施后,國(guó)家、省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。


??附件2

??起草說明


??一、必要性

??《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(廣州市人民政府令第123號(hào),以下簡(jiǎn)稱123號(hào)令)自2015年7月1日實(shí)施以來,切實(shí)保障我市醫(yī)保參保人員的基本醫(yī)療需求,規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,有效促進(jìn)我市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的健康發(fā)展。2020年以來,國(guó)家、省先后出臺(tái)醫(yī)療保障領(lǐng)域的一系列政策,如建立醫(yī)療保障待遇清單制度、推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革、規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等,對(duì)醫(yī)療保障的制度框架、參保繳費(fèi)、待遇層次、個(gè)人賬戶、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面提出了新的要求。為貫徹落實(shí)國(guó)家的各項(xiàng)決策部署和省的工作要求,結(jié)合我市實(shí)際,確保新的《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》出臺(tái)時(shí)相關(guān)政策順利銜接,保障我市職工醫(yī)保參保人及時(shí)享受相關(guān)待遇,我局草擬了《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。

??二、主要修訂內(nèi)容

??《通知》主要內(nèi)容包括兩大方面,一是對(duì)標(biāo)國(guó)家和省關(guān)于待遇清單等有關(guān)要求,完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人先自付比例、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、待遇享受時(shí)間起點(diǎn)、險(xiǎn)種變更、異地就醫(yī)等有關(guān)規(guī)定。二是將不在新的《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中表述的職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和有關(guān)統(tǒng)籌待遇進(jìn)行整合,主要如下:

??(一)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

??《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào),以下簡(jiǎn)稱《省待遇清單》)規(guī)定,“靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。各市以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資(以各市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算)為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限,上限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定,下限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定?!I(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保,以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)……。因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工,在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保,以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)……統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率為6%左右……?!?

??根據(jù)《省待遇清單》上述規(guī)定,《通知》主要調(diào)整內(nèi)容如下:

??調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上下限的核定依據(jù),由上年度本市在崗職工月平均工資調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資。

??調(diào)整靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、退休延繳人員和因工致殘被鑒定為一至四級(jí)傷殘的工傷職工的繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)由上年度本市在崗職工月平均工資的60%調(diào)整為其個(gè)人申報(bào)的工資收入,失業(yè)人員和退休延繳人員的繳費(fèi)基數(shù)由上年度本市在崗職工月平均工資的60%調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資,工傷職工繳費(fèi)基數(shù)為其傷殘津貼。

??調(diào)整用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。123號(hào)令中用人單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為8%,職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)率為0.26%,職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%,現(xiàn)擬將用人單位繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為5.6%;靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、退休延繳人員的繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為7.6%、7.6%、5.6%。

??明確退休延繳人員的繳費(fèi)方式和籌資標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)允許退休延繳人員按月繳費(fèi)方式的基礎(chǔ)上,增加可以一次性繳費(fèi)的方式;同時(shí)明確選擇按月繳費(fèi)方式時(shí)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率,不繳納個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率(按月延繳期間僅享受統(tǒng)籌待遇)。

??(二)明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額計(jì)算范圍。落實(shí)《省待遇清單》有關(guān)要求,將統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關(guān)費(fèi)用不再納入年度最高支付限額累計(jì)范圍。同時(shí),按照《省待遇清單》年度最高支付限額計(jì)算規(guī)定,以及醫(yī)保年度統(tǒng)一調(diào)整為自然年度的有關(guān)要求,調(diào)整我市年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算方式。

??(三)明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助有關(guān)內(nèi)容。根據(jù)《省待遇清單》有關(guān)要求,完善我市職工醫(yī)保制度框架并整合制度名稱,建立“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)+職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”的制度框架,將現(xiàn)行職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

??(四)調(diào)整未按規(guī)定異地就醫(yī)的待遇政策。根據(jù)《省待遇清單》“不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)以上”有關(guān)要求,將我市職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)現(xiàn)行不予支付的政策,調(diào)整為支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

??(五)平移123號(hào)令中沒有調(diào)整的籌資和有關(guān)統(tǒng)籌待遇內(nèi)容?!锻ㄖ分新毠めt(yī)保的個(gè)人先自付比例、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇享受時(shí)間起點(diǎn)、險(xiǎn)種變更等內(nèi)容在符合國(guó)家、省規(guī)定的情況下,與現(xiàn)行政策保持一致,確保我市職工醫(yī)保政策的完整性和延續(xù)性。



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