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宿遷市醫(yī)保局通報10起案例
發(fā)布時間:2023-08-21        信息來源:查看

案例1:經(jīng)查,宿遷市某醫(yī)院在2022年期間存在違規(guī)收取暗示療法、松弛療法、腦電治療等費用,將血清甘油三酯和血清膽固醇酶法對照為干化學法收費等違規(guī)行為,涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金275310.3元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.違規(guī)費用275310.3元不予支付;2.處違約金82593.09元;3.限期一個月內(nèi)完成整改。


案例2:經(jīng)查,泗陽某醫(yī)院存在不合理用藥、高套病種分值收費的違規(guī)情形,涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金110210.4元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.約談單位負責人;2.責令其限期整改;3.扣除違規(guī)費用110210.4元。


案例3:經(jīng)查,泗洪縣某醫(yī)院在2020年至2022年期間存在重復(fù)收費組套收費、超醫(yī)保限定等違規(guī)行為,涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金638856.85元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.追回違規(guī)費用638856.85元;2.處違約金116358.98元;3.限期一個月內(nèi)完成整改。


案例4:經(jīng)查,宿遷某醫(yī)院綜合門診部在2021年至2022年期間存在超限定條件使用注射用氨曲南、分解處方等違規(guī)行為,涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金351202.29元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.違規(guī)費用351202.29元不予支付;2.處違約金66729.63元;3.責令其限期整改。


案例5:經(jīng)查,泗陽某社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站存在未正常使用進銷存系統(tǒng)、實際銷售與處方與上傳醫(yī)保系統(tǒng)不一致、協(xié)助他人家庭內(nèi)串卡等違規(guī)情形,涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金1230.66元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.約談單位負責人;2.責令其限期整改;3.扣除違規(guī)費用1230.66元;4.中止醫(yī)保協(xié)議3個月的處理。


案例6:經(jīng)查,宿城區(qū)某藥店有限公司在2022年期間存在未真實記錄藥品進銷存情況、未按要求上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息、將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進行刷卡結(jié)算等違規(guī)行為,涉及違規(guī)出醫(yī)療保障基金416389.3元。

根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,對該單位作出以下處理:1.追回以上違規(guī)費用416389.3元;2.處違約金124916元;3.解除服務(wù)協(xié)議。


案例7:經(jīng)查,泗洪縣某村衛(wèi)生室工作人員張某某,利用職務(wù)便利使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?;鹬С觯豺_取醫(yī)?;鸷兔裾戎Y金0.9萬余元。

依據(jù)《中華人民共和國刑法》等相關(guān)規(guī)定,將涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門。目前,公安部門偵辦已結(jié)束,相關(guān)證據(jù)材料已移送檢察院。


案例8:經(jīng)查,宿城區(qū)陳某華在其丈夫去世后,使用其丈夫醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥,涉及醫(yī)保基金330.6元。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則(試行)》,對陳某華作出以下處理:追回騙取的醫(yī)?;?30.6元,并處騙取金額二倍的罰款661.2元。


案例9:經(jīng)查,沭陽縣參保人員湯某在沭陽縣某村衛(wèi)生室單日刷卡81次,涉及醫(yī)療費用3108.86元,涉嫌欺詐騙保。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,對沭陽縣某村衛(wèi)生室和湯某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,案件正在調(diào)查之中。


案例10:經(jīng)查,泗洪縣參保人員曹某、花某、韋某在泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泗洪某醫(yī)院不同時間段同時辦理入院、出院手續(xù),對醫(yī)保基金安全可能造成重大風險,涉嫌欺詐騙保。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,對泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泗洪某醫(yī)院和曹某、花某、韋某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,案件正在調(diào)查之中。



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