???? 為完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，推進(jìn)醫(yī)療保障信用制度建設(shè)，加強(qiáng)我市醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理，推動(dòng)守信激勵(lì)聯(lián)合失信懲戒，夯實(shí)信用管理在基金監(jiān)管的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）《關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《張家界市醫(yī)療保障信用信息管理實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)作政策解讀如下。
一、出臺(tái)背景
上級(jí)明確要求?！蛾P(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號(hào)）要求"市州醫(yī)療保障局按照行政區(qū)劃負(fù)責(zé)信用主體的信用評(píng)價(jià)工作，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本暫行辦法制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，明確信用指標(biāo)體系，信用評(píng)價(jià)方式，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，并報(bào)省醫(yī)療保障局備案"
現(xiàn)實(shí)工作需要。醫(yī)療保障信用管理作為基金監(jiān)管的方式之一，在醫(yī)療保障管理中起到基礎(chǔ)性作用，與智能監(jiān)控，大數(shù)據(jù)分析等，都是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的一部分，是倡導(dǎo)守信激勵(lì)失信懲戒的直接體現(xiàn)，對(duì)豐富基金監(jiān)管方式，全面治理醫(yī)保違法違規(guī)行為，有相當(dāng)重要的作用。
二、起草過(guò)程
一是認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。2019年以來(lái)，代表湖南省承接國(guó)家醫(yī)療保障局信用體系建設(shè)試點(diǎn)建設(shè)任務(wù)，在兩年多的時(shí)間內(nèi)，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，試點(diǎn)結(jié)果獲得了有關(guān)專家的肯定，在省醫(yī)保局印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》后，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，完善不足，對(duì)指標(biāo)體系等具體內(nèi)容進(jìn)行修訂
二是成立工作專班。組織成立由省市縣三級(jí)醫(yī)保部門相關(guān)人員參加的文件起草專班，反復(fù)討論商量評(píng)價(jià)對(duì)象的選擇、評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用以及信用異議修復(fù)等內(nèi)容。三是廣泛征求意見(jiàn)。實(shí)施細(xì)則起草過(guò)程中，先后多次征求區(qū)縣醫(yī)療保障局，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及局屬各科室，醫(yī)保事務(wù)中心意見(jiàn)。
三、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》分總則、信用信息采集、信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、信用評(píng)價(jià)方法、結(jié)果應(yīng)用、異議修復(fù)、附則七個(gè)部分，重點(diǎn)內(nèi)容是:
（一）信用信息采集 ?信用主體信用信息包括基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息等：
1.基礎(chǔ)信息是指可用于識(shí)別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息，基礎(chǔ)信息主要包括：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼或營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記信息、執(zhí)業(yè)許可登記信息、法人代表或主要負(fù)責(zé)人信息，其他有關(guān)信息；
（二）醫(yī)保醫(yī)師的姓名、身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)狀況、資質(zhì)資格及與身份有關(guān)的其他信息。
2.守信信息是指守法經(jīng)營(yíng)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)遵守行業(yè)自律準(zhǔn)則，受到縣級(jí)及以上黨委政府、市級(jí)及以上醫(yī)療保障部門表彰、獎(jiǎng)勵(lì)，在本行業(yè)內(nèi)具有示范帶動(dòng)作用，對(duì)醫(yī)療保障誠(chéng)信建設(shè)有積極推動(dòng)作用的信息。
3.失信信息是指信用主體違反醫(yī)療保障法規(guī)、規(guī)章、服務(wù)協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，并受到相應(yīng)處理處罰的信息。
（二）信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
1.市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立完善工作，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)體系。略（詳見(jiàn)文件）
3.醫(yī)保醫(yī)師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。略（詳見(jiàn)文件）
（三）評(píng)價(jià)方法
信用評(píng)價(jià)采取綜合評(píng)分制，基礎(chǔ)分值60分，加分項(xiàng)40分。對(duì)違規(guī)違法行為實(shí)行扣分制，最低分值0分；每個(gè)自然年度對(duì)信用主體進(jìn)行信用評(píng)價(jià)一次，評(píng)價(jià)結(jié)果自公布之日起至下一次評(píng)價(jià)結(jié)果前有效。原評(píng)價(jià)分值作為歷史數(shù)據(jù)保存為信用主體信用檔案；根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級(jí)：評(píng)分在80分（含）以上且沒(méi)有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級(jí)）；評(píng)分在60分（含）以上、80分以下且未出現(xiàn)失信行為的劃分為守信（B級(jí)）；出現(xiàn)一般失信行為的劃分為一般失信（C級(jí)）；出現(xiàn)嚴(yán)重失信行為的劃分為嚴(yán)重失信（D級(jí)）；對(duì)于違法違規(guī)的信用主體，需要上傳行政處理處罰、法院判決書等佐證材料。
（四）結(jié)果應(yīng)用
醫(yī)療保障部門根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)各類信用主體實(shí)行分類管理，并按照守信激勵(lì)聯(lián)合失信懲戒的原則，綜合運(yùn)用于檢查考核、資金撥付、資質(zhì)許可、服務(wù)協(xié)議簽訂等醫(yī)保基金使用管理全過(guò)程中。