各有關(guān)單位：
??? 根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》《江蘇省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》和《江蘇省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》等規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，切實(shí)保護(hù)工傷人員醫(yī)療權(quán)益，現(xiàn)將《常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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常州市武進(jìn)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局???? 常州市武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生健康局
2022年5月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法（試行）
第一章總則
第一條?為保障因工受傷職工或患職業(yè)病人員得到及時(shí)有效救治，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，確?；鹗罩胶猓鶕?jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）《江蘇省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》和《江蘇省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于我區(qū)參加工傷保險(xiǎn)的用人單位及其工傷人員、移交社會(huì)化管理的工傷人員和常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
第三條?區(qū)人社部門(mén)根據(jù)用人單位規(guī)模、信譽(yù)、參保等情況，探索搭建醫(yī)企合作平臺(tái)，推進(jìn)用人單位與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立工傷救治綠色通道。
第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第四條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，審核通過(guò)后與區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議。
第五條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力。
（二）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
（三）臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等須達(dá)到國(guó)家、省規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，診療環(huán)境優(yōu)良、整潔。
（四）申請(qǐng)工傷定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)是具備衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，自愿申請(qǐng)，通過(guò)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估后，簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，成為工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
（六）承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險(xiǎn)職能部門(mén)工作。
（七）具備與工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可實(shí)時(shí)交換工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，并可與區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（八）省、市規(guī)定的其他條件。
第六條?申請(qǐng)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供以下申請(qǐng)材料：
（一）常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表。
（二）各項(xiàng)管理規(guī)章制度目錄。
（三）提供以下材料的正本、副本原件：
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)批準(zhǔn)文件；
2．事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照；
3．收費(fèi)許可證及核定的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
4．科室設(shè)置材料及已開(kāi)展的診療項(xiàng)目清單；
5．其他的相關(guān)材料。
第七條?區(qū)人社部門(mén)根據(jù)合理布局、擇優(yōu)確定、方便救治和公開(kāi)、公正、公平的原則開(kāi)展工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)工作。定點(diǎn)工作按照受理申請(qǐng)、材料審核、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、社會(huì)公示、確認(rèn)定點(diǎn)等程序有序進(jìn)行。
第八條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布。
第九條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律和規(guī)定，認(rèn)真履行《常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《常州市武進(jìn)區(qū)工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定的義務(wù)，如有違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的，由工傷保險(xiǎn)行政部門(mén)、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定處理。
第十條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，進(jìn)行接口聯(lián)網(wǎng)改造和系統(tǒng)對(duì)接，建立具備工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，確保信息的準(zhǔn)確與完整。
第十一條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立工傷專(zhuān)用登記、結(jié)算窗口，明確專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)配備專(zhuān)（兼）職管理人員，設(shè)置工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄，張貼工傷職工就醫(yī)流程圖，設(shè)立投訴舉報(bào)電話(huà)和意見(jiàn)箱，并提供工傷保險(xiǎn)政策咨詢(xún)服務(wù)。
第十二條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）有關(guān)規(guī)定和支付標(biāo)準(zhǔn)。使用“三個(gè)目錄”外的藥品、診療項(xiàng)目和住院服務(wù)時(shí)，應(yīng)書(shū)面告知用人單位或工傷職工及近親屬該費(fèi)用基金不予支付，并經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)。未經(jīng)用人單位或工傷職工及近親屬同意擅自使用超出“三個(gè)目錄”范圍所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或工傷人員及近親屬與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。
第三章就醫(yī)康復(fù)
第十三條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)工傷職工身份憑證、可從工傷業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)獲取工傷職工就醫(yī)憑證信息，確保人、證、卡相符，嚴(yán)格做好入院審查，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象。
第十四條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證工傷職工知情同意權(quán)，及時(shí)向工傷職工提供門(mén)診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院每日費(fèi)用清單，建立工傷職工自費(fèi)項(xiàng)目及超出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的知情確認(rèn)制度。
第十五條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工開(kāi)具門(mén)診處方、出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診工傷傷（?。┣樗?，并嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。對(duì)于已明確的職業(yè)性塵肺病等慢性病或者特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明合理的延長(zhǎng)理由。其中出具的病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等相關(guān)信息，如實(shí)出具診斷證明書(shū)，明確傷害部位和傷害程度。
第十六條?工傷人員因傷（?。┣樾枰褂弥萌肴梭w材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料，以及價(jià)格昂貴并納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的一次性醫(yī)用材料，應(yīng)首選國(guó)產(chǎn)材料。
第十七條?對(duì)于工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。在診治過(guò)程中工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工應(yīng)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不做過(guò)度醫(yī)療，不做搭車(chē)檢查，不開(kāi)搭車(chē)藥。
第十八條?長(zhǎng)期居住在本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)以外的工傷職工，填報(bào)《工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表》，報(bào)經(jīng)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。工傷職工本人異地治療工傷醫(yī)療費(fèi)可向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第十九條?工傷職工需要進(jìn)行康復(fù)治療的，應(yīng)向區(qū)人社部門(mén)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)審核后至工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的康復(fù)治療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第二十條對(duì)工傷人員是否屬于舊傷復(fù)發(fā)治療有爭(zhēng)議的，由常州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
第四章轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
第二十一條對(duì)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)做到逐級(jí)轉(zhuǎn)診，并在首選本省轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)，按轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下（即轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不轉(zhuǎn)向同級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）原則進(jìn)行。
第二十二條工傷職工治療工傷（包括職業(yè)?。?yīng)在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時(shí)可以到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救，用人單位或工傷職工及其親屬應(yīng)在傷害發(fā)生之日起5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)入本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
第二十三條工傷職工需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由用人單位或工傷職工及其親屬向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（附件1），報(bào)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。因傷（病）情緊急無(wú)法進(jìn)行正常申報(bào)的，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院救治，但應(yīng)提前向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，并于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第二十四條?工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診療時(shí)間原則上不超過(guò)30日（特殊病種和重傷除外），傷（病）情穩(wěn)定后或本級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已具備治療條件的，應(yīng)回本級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表僅限當(dāng)次使用，確需繼續(xù)再轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)再次向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)批。
第二十五條?工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療結(jié)束后，工傷職工或用人單位應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、收費(fèi)發(fā)票單據(jù)、費(fèi)用清單明細(xì)、出院小結(jié)等資料報(bào)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第五章結(jié)算管理
第二十六條?職工遭受工傷事故后在本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《常州市武進(jìn)區(qū)職工工傷事故備案表》（附件2）報(bào)醫(yī)院工傷專(zhuān)管員備案；備案時(shí)，對(duì)于參保職工受傷情形屬明確非第三人原因造成的事故傷害，且還在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須同時(shí)填報(bào)《常州市武進(jìn)區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)預(yù)結(jié)算申請(qǐng)表》（附件3）。
第二十七條?用人單位參加工傷保險(xiǎn)人員受到非第三人原因造成的事故傷害，在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行掛賬管理，治療結(jié)束后，符合工傷保險(xiǎn)基金支付的部分由工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核、結(jié)算。
協(xié)議用人單位未參加工傷保險(xiǎn)受到非第三人原因造成的事故傷害，就近治療后轉(zhuǎn)入或直接在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行掛賬，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定與用人單位結(jié)算。.
第二十八條?未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工傷住院或門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或工傷職工及近親屬向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
屬交通事故等涉及第三方責(zé)任的還須提供《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》或法院判決書(shū)、民事調(diào)解書(shū)原件以及公安機(jī)關(guān)出具的證明和賠償證明原件等。
第二十九條?工傷人員治療工傷期間發(fā)生的以下費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）治療非工傷引發(fā)疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在非工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)入工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）未經(jīng)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）未經(jīng)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，擅自長(zhǎng)期異地居住就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）不符合“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）治愈后拒不出院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）外購(gòu)藥品費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、無(wú)相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）用人單位未在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（含經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)時(shí)間）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間工傷人員治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（十）未按照工傷認(rèn)定受傷害部位進(jìn)行治療發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；
（十一）應(yīng)當(dāng)由第三人支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用；
（十二）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定預(yù)留每期應(yīng)支付工傷醫(yī)療費(fèi)金額的5%作為履約質(zhì)量保證金，根據(jù)定點(diǎn)年度考核結(jié)果和監(jiān)督檢查等情況，在次年1月底前與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第六章?監(jiān)督管理
第三十一條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)本辦法及相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
第三十二條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取日常檢查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式，對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和年度考核，對(duì)涉嫌違規(guī)問(wèn)題及費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查取證，防范各種騙取工傷保險(xiǎn)基金的行為。
第三十三條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需督促協(xié)議用人單位按月及時(shí)支付掛賬金額。
第三十四條?區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用及可疑費(fèi)用，應(yīng)組織醫(yī)療專(zhuān)家前往就診機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，待核實(shí)后方可報(bào)銷(xiāo)。
第三十五條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一，但未造成工傷保險(xiǎn)基金損失的，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出約談、限期整改、暫停協(xié)議等處理：
（一）未按服務(wù)協(xié)議要求落實(shí)管理措施，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)不健全的；
（二）未按要求向區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告工傷職工在就醫(yī)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的；
（三）未及時(shí)處理工傷職工投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的；
（四）未及時(shí)向甲方申報(bào)本單位基本信息變更的。
第三十六條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以暫緩支付或不予支付、暫停協(xié)議等處理，已支付的違規(guī)費(fèi)用，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)退回：
（一）不按規(guī)定核驗(yàn)工傷職工身份導(dǎo)致他人冒名頂替就醫(yī)的；不按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定安排工傷職工住院（含掛床住院、分解住院）、出院或轉(zhuǎn)院的；
（二）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的；不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用耗材的；
（三）將工傷保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為工傷保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，套取工傷保險(xiǎn)基金的；
（四）不按規(guī)定開(kāi)藥、出院帶藥、不按醫(yī)囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥；發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療、檢查行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的；
（五）將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行工傷費(fèi)用申報(bào)的；
（六）通過(guò)誘導(dǎo)工傷職工自費(fèi)、到院外購(gòu)買(mǎi)藥品、器械等方式增加工傷職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的；
（七）在為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或事故，或因違規(guī)受到衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保等部門(mén)行政處罰的；
（八）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪?、出租給個(gè)人及其他機(jī)構(gòu)，并以工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；
（九）以工傷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名義從事商業(yè)廣告和促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的；
（十）其他造成工傷保險(xiǎn)基金損失的違約或違法行為。
第三十七條?工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約違法行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，對(duì)已支付的費(fèi)用予以追回：
（一）通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取工傷保險(xiǎn)基金的；
（二）無(wú)正當(dāng)理由拒絕、阻撓或不配合甲方、第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；
（三）協(xié)議有效期內(nèi)，累計(jì)2次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
（四）被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；
（五）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響（媒體曝光、行業(yè)審計(jì)等）的違規(guī)行為。
第七章附則
第三十八條?用人單位、工傷人員（或親屬）、工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》及部、省、市的有關(guān)規(guī)定處理。
第三十九條?本辦法由常州市武進(jìn)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)缬凶儎?dòng)，再另行通知。
第四十條?本辦法自發(fā)文之日起施行。