各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄調(diào)整工作的通知》要求，按照我市調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄工作方案安排，現(xiàn)將2022年有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄調(diào)整申報(bào)事宜通知如下。
一、申報(bào)對(duì)象
全市擬將醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍（以下簡(jiǎn)稱“基金支付范圍”）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、申報(bào)條件
（一）申請(qǐng)納入基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)當(dāng)取得省藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)批準(zhǔn)文號(hào)或應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑備案號(hào)（以下簡(jiǎn)稱“備案號(hào)”），并同時(shí)符合以下條件。
1.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理；
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金可承受；
3.具有治療作用且臨床應(yīng)用1年及以上的；
4.在國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)成功，并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑國(guó)家統(tǒng)一代碼的。
（二）下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑不納入基金支付范圍。
1.主要起滋補(bǔ)、保健作用的制劑；
2.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的制劑；
3.用于預(yù)防和避孕的制劑；
4.主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的制劑；
5.因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的制劑；
6.酒制劑、茶制劑、各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定不得納入基金支付的中藥飲片制成的單味藥制劑；
8.其它不符合國(guó)家和我省有關(guān)法律規(guī)范或政策規(guī)定的制劑。
對(duì)擬納入四川省基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑（包括已經(jīng)納入我市基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）均應(yīng)符合上述條件，并按規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)。省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄正式發(fā)布實(shí)施后，我市現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄同步作廢。
三、申報(bào)資料
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入基金支付范圍的申請(qǐng)報(bào)告；
（二）擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表（附件1）；
（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》正副本復(fù)印件，如委托配制的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑委托配制證明材料；
（四）有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)批準(zhǔn)證明文件或備案公示證明文件；
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑法定檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)和說(shuō)明書(shū)（該檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)應(yīng)為五年內(nèi)省藥品檢驗(yàn)研究院或市藥品檢驗(yàn)所出具的報(bào)告）；
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的配制成本及其佐證材料（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制成本報(bào)告以及原材料、輔料、包裝材料、水電、人員工資、設(shè)備折舊等成本相關(guān)材料）；
（七）根據(jù)實(shí)際情況要求提供的其他相關(guān)材料。
四、申報(bào)要求
（一）申報(bào)時(shí)間。申報(bào)自本通知發(fā)布之日起至2022年6月6日止，逾期不再受理。
（二）申報(bào)地點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按權(quán)屬向所在轄區(qū)醫(yī)保局申報(bào)。各縣（區(qū)）醫(yī)保局收齊資料后報(bào)送市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)與價(jià)格管理科。市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)市醫(yī)保局。
（三）報(bào)送要求。所有申報(bào)資料一式3份，資料屬?gòu)?fù)印件的，需注明“復(fù)印件與原件一致”簽字加蓋單位公章。紙質(zhì)材料報(bào)送至攀枝花市東區(qū)攀枝花大道東段512號(hào)勞動(dòng)大廈421室，電子文檔發(fā)送至郵箱pzhyyfwjgk@qq.com。
（四）其他事項(xiàng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供申報(bào)資料，如弄虛作假或隱瞞有關(guān)情況的，將取消其申報(bào)資格，后果由申報(bào)單位自行承擔(dān)。此次報(bào)名采取現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)的方式，不收取報(bào)名機(jī)構(gòu)任何費(fèi)用，不接受郵寄、傳真等其它申報(bào)方式。
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附件：1.擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表
2.制劑成本構(gòu)成表（內(nèi)部配制）
3.制劑成本構(gòu)成表(第三方代工)
攀枝花市醫(yī)療保障局
2022年5月24日
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