晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào)
省直各參保單位，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為落實(shí)好《關(guān)于擴(kuò)大省直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號(hào)），進(jìn)一步提升省直管單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“省直醫(yī)保”）門診慢特病精細(xì)化管理服務(wù)水平，提供更加方便快捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、簡(jiǎn)化申報(bào)材料。參保職工向有資質(zhì)的省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門申請(qǐng)辦理門診慢特病，應(yīng)提供相應(yīng)的病歷資料、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等申請(qǐng)資料。對(duì)于惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）癥、氟骨病等易于確診的病種，參保人提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診病歷（住院病歷或門診病歷）及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告即可申辦。其他病種需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診住院病歷及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告即可申辦。（病種申報(bào)所需資料見附件1）
二、優(yōu)化復(fù)審程序。對(duì)于部分無(wú)明確退出標(biāo)準(zhǔn)且不易轉(zhuǎn)歸向好的病種，不再進(jìn)行復(fù)審。惡性腫瘤門診治療、血友病等10個(gè)病種免復(fù)審，其余病種每2年復(fù)審一次。原冠心病支架術(shù)后不再執(zhí)行退出標(biāo)準(zhǔn)。參保職工須在待遇有效期截止當(dāng)月向省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提交復(fù)審資料，通過(guò)復(fù)審認(rèn)定后方可繼續(xù)享受門診慢特病待遇。（病種復(fù)審所需資料見附件1）
三、明確支付范圍。省直醫(yī)保門診慢特病基金支付范圍包括與疾病相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目。為提升精細(xì)化管理水平，精準(zhǔn)保障參保職工門診待遇，依據(jù)相關(guān)病種診療指南及臨床專家推薦，省直醫(yī)保進(jìn)一步細(xì)化明確相關(guān)病種基金支付范圍（具體見附件2）。門診慢特病支付范圍內(nèi)的藥品，限定支付范圍按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行；按季度限額管理的門診慢特病確需使用中成藥的，由診治醫(yī)師開具并詳細(xì)記錄用藥依據(jù)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付?；鹬Ц斗秶鷮⒏鶕?jù)國(guó)家醫(yī)保目錄及各病種診療指南變化適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
四、實(shí)施長(zhǎng)期處方。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好門診慢特病患者的服務(wù)工作，要因病施治、合理用藥。要優(yōu)先使用口服劑型，確需使用注射劑型的，要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并詳細(xì)記錄用藥依據(jù)，確?；颊哂盟幇踩?。對(duì)符合條件的門診慢特病患者，可由具備條件的醫(yī)師按規(guī)定開具長(zhǎng)期處方。長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。超過(guò)4周的長(zhǎng)期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評(píng)估，強(qiáng)化患者教育，并在病歷中記錄，患者通過(guò)簽字等方式確認(rèn)。
山西省醫(yī)療保障局
2022年4月29日