??? 為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，我局起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度防范因病致貧返貧促進(jìn)共同富裕的實(shí)施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見。如有意見或建議，請于2022年5月10日（周二）前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至我局改革發(fā)展處。
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??? 附件：關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度防范因病致貧返貧促進(jìn)共同富裕的實(shí)施意見（征求意見稿）
浙江省醫(yī)療保障局
2022年4月27日
附件
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度防范因病致貧返貧促進(jìn)共同富裕
的實(shí)施意見（征求意見稿）
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，結(jié)合浙江實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委省政府決策部署，聚焦高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)和“擴(kuò)中”“提低”行動，持續(xù)縮小三大差距，保障基本，盡力而為、量力而行，增強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）公平適度和托底保障功能，推動惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、慈善救助等協(xié)調(diào)發(fā)展，推動政府主導(dǎo)、各方參與的多層次高質(zhì)量共富型醫(yī)療保障體系迭代升級，減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保其不因罹患重特大疾病影響基本生活。
二、主要措施
通過建立健全主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識別、梯次減負(fù)、保障兜底的閉環(huán)管理長效機(jī)制，防范化解因病致貧、因病返貧。
（一）建立健全主動發(fā)現(xiàn)機(jī)制
依托數(shù)字化系統(tǒng)，建立因病致貧返貧風(fēng)險潛在對象庫，分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)合理確定預(yù)警監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)三重制度等綜合保障后自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍較重的醫(yī)療救助對象，做到及時預(yù)警、動態(tài)管理。醫(yī)療救助對象信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口大數(shù)據(jù)中心，加強(qiáng)跨部門信息共享和核查比對，暢通醫(yī)療救助申請渠道，對符合條件的主動救助，增強(qiáng)救助時效性。
及時精準(zhǔn)確定醫(yī)療救助對象范圍，對最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭成員和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員（含因病等納入低保、低邊的支出型對象），實(shí)施分類救助。對因高額醫(yī)療等費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，但又達(dá)不到低邊認(rèn)定條件，被民政部門納入臨時救助對象的，按規(guī)定給予一定的救助，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌區(qū)參照縣級以上人民政府規(guī)定的特殊困難人員制定。
（二）建立健全精準(zhǔn)識別機(jī)制
探索在線智控新模式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員診療購藥行為實(shí)行全程監(jiān)測。通過提前介入，自動標(biāo)識，精準(zhǔn)預(yù)警，按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、保障基本的原則，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助對象優(yōu)先選擇同質(zhì)優(yōu)價治療方案、集中帶量采購中選藥品、國家談判藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材和診療項(xiàng)目，推動醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。通過數(shù)據(jù)歸集，主動感知、智能排查，對重點(diǎn)監(jiān)測對象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、用藥等情況開展常態(tài)化排查，排名分析多發(fā)疾病、高頻高額藥品耗材和診療項(xiàng)目。通過圖表、圖形、就診熱力圖等方式，實(shí)時掌控重點(diǎn)指標(biāo)參數(shù)，精準(zhǔn)分析重點(diǎn)監(jiān)測對象就診轉(zhuǎn)診和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，對基金支出和可支付能力綜合預(yù)警。
引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過完善診療方案、提高醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品使用率等措施，降低醫(yī)療成本。進(jìn)一步推進(jìn)分級診療，通過健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)梯度功能定位、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效擴(kuò)容和均衡布局、完善醫(yī)保差異化支付政策、加強(qiáng)規(guī)范轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等，促進(jìn)合理就醫(yī)。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。
（三）建立健全梯次減負(fù)機(jī)制
適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障公平適度功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。完善大病保險傾斜支付政策，增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，醫(yī)療救助基金支付范圍原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)三重制度保障后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較重的救助對象，可給予傾斜救助，具體標(biāo)準(zhǔn)由縣級以上人民政府確定。
積極發(fā)展商業(yè)健康保險，擴(kuò)大投?；菝裥蜕虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋面，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面推出惠民性舉措，向特殊困難群體適當(dāng)傾斜，滿足三重制度保障外的補(bǔ)充保障需求。整合低收入農(nóng)戶政策性補(bǔ)充保險，資助醫(yī)療救助對象參加惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，具體標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資助參保政策確定，規(guī)范資金來源和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，避免重復(fù)保障。
（四）建立健全保障兜底機(jī)制
強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等有序銜接，發(fā)揮綜合性兜底保障功能，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。探索新型慈善捐贈互助，設(shè)立專項(xiàng)基金，采取多渠道籌集資金，對醫(yī)療救助對象自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行兜底保障，合理確定自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用封頂標(biāo)準(zhǔn)。暢通社會力量參與大病醫(yī)療救助渠道，鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目。
按照國家統(tǒng)一要求，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，健全罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。完善低收入農(nóng)戶醫(yī)保幫扶措施，推動鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。
（五）建立健全服務(wù)優(yōu)化機(jī)制
加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)無差別辦理，提高經(jīng)辦服務(wù)便利性。探索完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，將醫(yī)療救助對象自費(fèi)費(fèi)用最高占比納入?yún)f(xié)議管理范圍。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。加快推進(jìn)信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)，完善異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案和直接結(jié)算。完善醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，提高服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。
三、組織保障
（六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將重特大疾病醫(yī)療保障落實(shí)情況作為改善民生、促進(jìn)共富的重要指標(biāo)，納入地方黨委政府工作績效評價。設(shè)區(qū)市政府要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
（七）強(qiáng)化部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策、經(jīng)辦服務(wù)等統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系迭代重塑，健全因病致貧返貧防范長效機(jī)制。民政部門負(fù)責(zé)做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭、最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭和臨時救助對象認(rèn)定工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好保費(fèi)征繳以及稅收優(yōu)惠政策落實(shí)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好低收入農(nóng)戶監(jiān)測和信息共享比對。工會、婦聯(lián)、紅十字會負(fù)責(zé)做好相應(yīng)群體醫(yī)療互助和大病困難幫扶。
（八）聯(lián)合防范動態(tài)監(jiān)測。各部門要按照職責(zé)分工做好救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。各地各部門要定期摸底排查，掌握因病致貧返貧風(fēng)險潛在對象庫人員罹患疾病和高額醫(yī)療費(fèi)用支出情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早幫扶。
（九）強(qiáng)化基金預(yù)算管理。在確?；鸢踩\(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，各級政府要落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。
（十）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊(duì)伍服務(wù)能力水平。