各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各有關(guān)直屬單位：
??? 《牡丹江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經(jīng)市政府第17屆9次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??牡丹江市人民政府辦公室
??2022年8月15日
??牡丹江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
??第一章總則
??第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號），結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
??第二條本辦法適用于參加我市職工醫(yī)保的職工和靈活就業(yè)人員。
??第二章總體要求
??第三條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??第四條堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇銜接順暢；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持預算管理，提高基金使用效益。
??第三章門診共濟保障機制
??第五條增強門診共濟保障功能。健全職工醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄖ委煟┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。
??第六條調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶劃撥比例相應調(diào)整。結(jié)構(gòu)調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能。
??第七條加強職工醫(yī)保普通門診管理。普通門診費用按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務設(shè)施目錄的范圍和標準，在總額預算管理下，結(jié)合項目付費、人頭付費、病種付費等方式進行結(jié)算。
??第八條落實普通門診費用統(tǒng)籌待遇。一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)費用，普通門診統(tǒng)籌年度累計起付標準為600元；起付標準以上部分，一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%、二級醫(yī)療機構(gòu)為60%、三級醫(yī)療機構(gòu)為50%，退休人員按醫(yī)療機構(gòu)級別相應提高5個百分點，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。
??第九條異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌支付標準，由市醫(yī)療保障局和相關(guān)部門根據(jù)國家和省規(guī)定，結(jié)合我市實際，另行制定。
??第四章個人賬戶
??第十條改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工（包括按9%參保的靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和靈活就業(yè)人員繳納的7%全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，首次劃入額度為每人57元，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額。在職轉(zhuǎn)退休人員，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
??第十一條按照5.5%參保的用人單位和5%參保的靈活就業(yè)人員(包括一次性繳費定額計入個人賬戶的參保人員），本著自愿原則，可以按以下方式辦理。
??（一）用人單位或靈活就業(yè)人員按照規(guī)定調(diào)整繳費比例至9.5%和9%后，設(shè)立個人賬戶，并享受普通門診費用統(tǒng)籌待遇。
??（二）退休人員取消每月定額計入的個人賬戶后，享受普通門診費用統(tǒng)籌待遇。
??第十二條嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補助費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??第十三條個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時，個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付。
??第五章管理與監(jiān)督
??第十四條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務流程、內(nèi)部考核辦法和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務水平。
??第十五條普通門診費用統(tǒng)籌按自然年度結(jié)算，限額在當年使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
??第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，將普通門診納入醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全考核機制；將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
??第十七條參保職工在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保繳費憑證。接診醫(yī)生應認真核對其身份，確保人證相符。
??第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，落實醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例。在參保人就醫(yī)過程中要堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規(guī)范門診醫(yī)療服務行為，引導參保職工合理就醫(yī)，嚴禁開具“大處方”、做“套餐式”檢查，嚴肅查處過度醫(yī)療、欺詐騙保等違法違規(guī)行為；做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，將醫(yī)療機構(gòu)門診共濟納入信用體系。
??第十九條完善門診慢性病政策，不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。原門診慢性病及門診特殊疾?。ㄖ委煟┲Ц墩弑３植蛔?；治療其他疾病的費用按普通門診統(tǒng)籌政策支付。
??第二十條推動基層醫(yī)療服務體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。不斷完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
??第六章附則
??第二十一條根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況和可支撐能力，市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)健委等相關(guān)部門可對普通門診待遇支付標準進行適當調(diào)整，報市政府批準后執(zhí)行。
??第二十二條本辦法如與國家和省有關(guān)規(guī)定不一致的，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。
??第二十三條本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。