婷婷五月天在线视频网_亚洲精品无码鲁网午夜一本_国产又猛又粗又爽的视频_永久免费AV无语国产电影

黔西南州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

?

目??錄

前??言

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

（二）存在問題

（三）面臨形勢

二、總體思路

（一）指導(dǎo)思想

（二）基本原則

（三）發(fā)展目標

三、重點任務(wù)

（一）健全完善多層次醫(yī)療保障體系

（二）鞏固優(yōu)化醫(yī)療保障待遇水平

（三）完善基本醫(yī)療保障籌資機制

（四）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革

（五）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

（六）推進落實醫(yī)藥服務(wù)供給改革

（七）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

（二）加大財政投入

（三）加強政府購買服務(wù)

（四）加強技術(shù)支撐

（五）強化法治保障

（六）加強隊伍建設(shè)

?

前??言

?

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會穩(wěn)定和諧的重大制度安排。習(xí)近平總書記多次強調(diào)，全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。

“十四五”時期，是我國開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是深化醫(yī)療保障制度改革，推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時期。

本規(guī)劃依據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)療保障局“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共貴州省委?貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號）、《貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）、《中共黔西南州委?黔西南州人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施辦法》（州黨發(fā)〔2021〕18號）等重要文件編制，是黔西南州醫(yī)療保障局成立后編制的首個醫(yī)療保障五年計劃，是推進未來五年全州醫(yī)療保障工作的行動指南。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

“十三五”期間，在州委、州政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時代中國特色社會主義理論為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和決勝脫貧攻堅的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實各項醫(yī)療保障待遇，推進醫(yī)療保障管理服務(wù)創(chuàng)新，確保各項醫(yī)療保障基金安全運行。一是制度體系建設(shè)取得重大突破?！笆濉逼陂g，在《社會保險法》框架下，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險籌資標準和統(tǒng)籌層次，推進實現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級統(tǒng)籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，率先在全省實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費年限政策和職工醫(yī)?？傤~控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術(shù)付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結(jié)合等措施。開發(fā)建設(shè)全州“金保”工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺，實現(xiàn)了全國、全省異地就醫(yī)“一站式”聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進一步保障了醫(yī)?；鸢踩６轻t(yī)保扶貧取得重大成果。圍繞“基本醫(yī)療有保障”目標任務(wù)，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行統(tǒng)一標識，通過醫(yī)保系統(tǒng)對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準比對機制，嚴格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫(yī)療保障待遇，搭建“一站式、一單清”結(jié)算體系，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口動態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。三是管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進展。按照國家、省級及黔西南州人民政府有關(guān)機構(gòu)改革的要求，于2019年2月依法組建成立了黔西南州醫(yī)療保障局，推動和完成全州縣（市）醫(yī)療保障行政部門組建。將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，有關(guān)衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標采購職能，有關(guān)發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職能，以及有關(guān)民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的整體劃轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了全州各項醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進。四是醫(yī)藥供給及體制改革有序推進。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，積極推進醫(yī)藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網(wǎng)采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導(dǎo)企業(yè)降低藥品價格。在我州全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應(yīng)保障機制，基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品能及時招標采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網(wǎng)采購，提高我州參?；颊邔{入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔。并有序組織和指導(dǎo)全州范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機構(gòu)登錄“貴州省醫(yī)藥集中采購平臺交易系統(tǒng)”，按照要求填報相關(guān)采購等數(shù)據(jù)和資料，同時印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關(guān)于做好國家組織藥品集中采購預(yù)付款撥付工作的通知》文件，確保有關(guān)“國家組織藥品集中采購和使用試點范圍”的工作順利開展。五是醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效。完善法治保障，建立了醫(yī)保基金聯(lián)席會議強效制度，出臺了黔西南州醫(yī)療保障局?黔西南州財政局關(guān)于印發(fā)《黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則》的通知（試行）等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、“回頭看”和“再行動”，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業(yè)作風建設(shè)等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機制。六是醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升。深入推進“放管服”改革，按照全省醫(yī)療保障統(tǒng)一標準規(guī)范了政務(wù)服務(wù)事項，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程；將新申請定點的二級醫(yī)療機構(gòu)考察、評估復(fù)審工作下放到縣級經(jīng)辦實施；按照“受審分離”原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務(wù)等辦事窗口再次整合，全面實現(xiàn)“一窗通辦”；取消轉(zhuǎn)外就醫(yī)零星報銷需提供當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復(fù)印件等證明，實施承諾制管理。以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！逼脚_為依托，推進網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦，先后打造了“智慧醫(yī)保APP”、“醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)”和“黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳”等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力“掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路”服務(wù)。并與周邊4省份聯(lián)合啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結(jié)算試點，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。七是長護保險試點工作穩(wěn)步推進。應(yīng)對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責任共擔等原則，探索建立長期護理保險制度，實現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區(qū)護理服務(wù)、先居家后機構(gòu)照護的基本原則。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。八是醫(yī)療保障信息化建設(shè)成效顯著。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)“云”抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結(jié)合34類規(guī)則和知識庫相關(guān)內(nèi)容抓取醫(yī)療機構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費用“云”控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對定點藥店“進、銷、存”全環(huán)節(jié)實行線上監(jiān)管，實時監(jiān)控定點藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付“云”審核，減輕機構(gòu)壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進醫(yī)保基金預(yù)結(jié)算制度改革，實行“按月預(yù)付、按季結(jié)算”支付方式，有效減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報銷難題。運用現(xiàn)代科技信息手段，實施單據(jù)掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統(tǒng)比對、單據(jù)審核由人工識別向智能識別的“三轉(zhuǎn)變”。實現(xiàn)3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。

（二）存在問題

“十三五”時期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過程中也存在一些問題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機制有待進一步完善，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革仍有待進一步優(yōu)化，迫切需要通過進一步完善體制機制建設(shè)，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，改革支付方式，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質(zhì)增效，持續(xù)推動全州醫(yī)療保障事業(yè)走向高質(zhì)量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。

（三）形勢與挑戰(zhàn)

從機遇看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障事業(yè)，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），為未來十年醫(yī)療保障改革發(fā)展指明了方向。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)日益穩(wěn)固，步入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質(zhì)量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟“三醫(yī)聯(lián)動”治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務(wù)效能奠定了良好技術(shù)基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。

從挑戰(zhàn)來看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術(shù)進步等原因，預(yù)計“十四五”時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)保基金支付壓力將持續(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴峻，醫(yī)保面臨適應(yīng)流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應(yīng)對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)保應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件風險的挑戰(zhàn)依然存在，將對醫(yī)療保障參與公共服務(wù)，提供更高水平的協(xié)同治理能力提出了更高要求。

當前全州醫(yī)療保障發(fā)展還存在一些不足。醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，住院率偏高，困難群體、重大疾病、特殊疾病醫(yī)療費用保障仍有不足，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在。醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)辦服務(wù)信息化、標準化、規(guī)范化、專業(yè)化水平不高，醫(yī)保治理能力和治理水平有待進一步提升。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共貴州省委?貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號）和《中共黔西南州委?黔西南州人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施辦法》（州黨發(fā)〔2021〕18號）精神，堅持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，按照“重監(jiān)管、強經(jīng)辦、促改革、保安全”的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務(wù)水平，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康黔西南建設(shè)。

（二）基本原則

——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，助力健康黔西南建設(shè)，維護好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。

——堅持覆蓋全民、公平統(tǒng)一。將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權(quán)責匹配原則，堅持推動政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟芰Γ婪痘饣疬\行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)觀念，政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強改革發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。

——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強化醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦管理，實施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

（三）發(fā)展目標

——制度體系健全完善?；踞t(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度進一步健全完善，各項參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，完善醫(yī)療保障全州統(tǒng)一規(guī)范、運行合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。

——基金運行安全高效。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財務(wù)安全、信息平臺安全和可持續(xù)運行更加穩(wěn)健。

——服務(wù)能力顯著提升。建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項移動互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實現(xiàn)全州跨地區(qū)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標準化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。

——協(xié)同作用更好發(fā)揮。醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付標準制定、醫(yī)療服務(wù)價格項目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷。推進基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。

三、重點任務(wù)

（一）健全完善多層次醫(yī)療保障體系

1.優(yōu)化完善基本醫(yī)療保障制度。堅持公平普惠、保障基本、全面覆蓋，持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助制度，完善三重基本醫(yī)療保障制度體系，促進各類基本醫(yī)療保障有序互補銜接。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助。鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。推進建立統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。

2.推動發(fā)展補充醫(yī)療保障。遵循收支平衡、保本微利的原則，規(guī)范引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)參與承辦大病保險。鼓勵發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展補充醫(yī)療保障，開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

3.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持工會醫(yī)療互助發(fā)展，發(fā)揮工會醫(yī)療互助的非營利性及補充優(yōu)勢，加強工會醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，促進信息共享，更好地減輕職工醫(yī)療費用負擔。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，開展醫(yī)療救助專項募捐，實施“善行貴州”系列醫(yī)療救助慈善項目。支持社會團體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求，同時加強規(guī)范引導(dǎo)，提高全社會健康保障意識和科學(xué)互助意識。

4.推進擴大長期護理保險試點。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，按照獨立運行、保障基本、責任共擔原則，深入推進長期護理保險制度試點，積極探索建立互助共濟，責任共擔的多渠道籌資機制和公平適度的待遇保障機制，以職工基本醫(yī)療保險參保人群為起步試點，逐步擴大參保對象適用范圍和創(chuàng)新管理運行機制，更好推進長期護理保險制度在我省范圍內(nèi)順利開展。

5.鞏固醫(yī)保扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。根據(jù)脫貧人口實際困難，統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策，對特困人員給予全額資助，對低保對象、脫貧戶和鄉(xiāng)村振興部門認定的邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶給予定額資助，脫貧人口中納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的，過渡期內(nèi)可根據(jù)實際，享受一定期限的定額資助政策，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧地區(qū)打攻堅戰(zhàn)向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)落實“一站式結(jié)報”便民措施。今后按照國家和省的要求采取漸退機制，按規(guī)定執(zhí)行。

（二）鞏固優(yōu)化醫(yī)療保障待遇水平

1.鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保險待遇。堅持基本醫(yī)保，保基本的定位，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。鞏固基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法治化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運行可持續(xù)，糾正過度保障和保障不足問題，優(yōu)化基本醫(yī)療保險待遇調(diào)整機制。

2.完善門診待遇保障機制。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，做好門診和住院待遇政策統(tǒng)籌銜接工作。推進建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。完善居民醫(yī)保門診保障政策，落實城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。

3.完善重特大疾病醫(yī)療保障。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險，促進與基本醫(yī)療保險制度互補銜接，提高重特大疾病保障水平。落實國家、省罕見病用藥保障機制，減輕患者高額醫(yī)療費用負擔。

4.統(tǒng)一醫(yī)療救助制度。健全完善醫(yī)療救助對象及時精準識別和動態(tài)監(jiān)測管理機制，完善分層分類救助辦法，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助范圍、救助標準及支付政策。落實重點救助對象參保繳費資助政策，建立健全因病致貧返貧監(jiān)測機制，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興政策有效銜接，防范和化解重點困難人群因病致貧返貧，筑牢民生托底保障防線。積極引導(dǎo)慈善、工會互助等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度有效銜接。推進醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌管理，提升醫(yī)療救助制度統(tǒng)一性、規(guī)范性、公平性和可持續(xù)性監(jiān)測機制。

5.完善生育保險待遇。應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略要求，做好三孩政策下生育保險配套改革，落實生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民人均可支配收入，穩(wěn)步動態(tài)調(diào)整生育保險待遇標準。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用待遇保障和新生兒參保工作。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，降低生育醫(yī)療費用負擔。

（三）完善基本醫(yī)療保障籌資機制

1.鞏固提高參保質(zhì)量。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門數(shù)據(jù)共享交換機制，健全完善參保數(shù)據(jù)庫，加強部門數(shù)據(jù)比對，治理重復(fù)參保，推動全民參保信息動態(tài)精準管理，推進常住地、就業(yè)地多元化便捷參保，提升參保服務(wù)質(zhì)量。

2.完善基本醫(yī)保籌資機制。合理確定費率標準及其責任分擔機制，明晰個人、用人單位和政府籌資責任。建立全州基本醫(yī)療保險基金基準費率制度，根據(jù)醫(yī)保支付實際，合理確定基準費率并實行動態(tài)調(diào)整。完善大病保險籌資機制，逐步提高大病保險籌資標準。建立適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展的、適合靈活就業(yè)人員特點的醫(yī)保參保繳費辦法和繳費方式。

3.優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，全面實施單位自主申報繳費制。加強城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）參保征繳責任。推廣“醫(yī)保稅銀”三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。落實全州社會保險單位參保登記互認與信息推送共享。適應(yīng)流動性需要，優(yōu)化跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。

4.鞏固提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核等思路，推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)一致，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，不斷實行制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體標準，不斷鞏固完善基本醫(yī)療保險和大病州級統(tǒng)籌等制度的實施。

5.加強基金預(yù)算和風險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實預(yù)算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。建立完善全州醫(yī)保基金年度運行分析報告制度和第三方評價制度。加強對醫(yī)療費用增長以及群眾負擔水平變化情況監(jiān)測評估，及時預(yù)警，構(gòu)建收支平衡機制和基金運行風險評估機制。

（四）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革

1.落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。按規(guī)定將調(diào)入藥品和協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入保障范圍，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)做好目錄對碼工作。規(guī)范做好特殊藥品管理工作，更好保障臨床診療和群眾用藥需求。

2.優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第2號）和《醫(yī)療保障定點零售藥店管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第3號），細化協(xié)議文本內(nèi)容。適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，將符合條件的各類醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價及退出機制，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)依法合規(guī)履行協(xié)議。根據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)范，鼓勵將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。

3.推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，加快推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。探索將更多具備標準臨床路徑的病種納入病種結(jié)算范圍，逐步擴大按病種付費范圍，提高醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理水平。探索推進DRG/DIP付費的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保管理精細化水平。完善按床日付費醫(yī)保支付方式和技術(shù)規(guī)范。探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，推進中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，提升全州醫(yī)保系統(tǒng)與支付方式改革的適應(yīng)性和管理服務(wù)能力。開展支付方式運行監(jiān)測分析評價，加強績效考核和監(jiān)管，增強支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的激勵引導(dǎo)作用。

（五）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

1.落實基金監(jiān)管責任。推動州、縣（市、新區(qū)）人民政府建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)保部門堅持“一把手”負總責，準確把握基金監(jiān)管工作總體目標和工作重點，著力解決基金監(jiān)管重點、難點問題。切實壓緊壓實各級醫(yī)保部門，特別是基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任，創(chuàng)新監(jiān)管方法，提升監(jiān)管能力，扎實有序開展各項工作。

2.強化日常監(jiān)管全覆蓋。健全完善日常監(jiān)督檢查工作機制，確保實現(xiàn)“三個全覆蓋”。日?；巳采w。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費用結(jié)算項目和標準情況開展全面核查，對轄區(qū)內(nèi)重點機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。自查自糾全覆蓋。壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金審核結(jié)算責任和定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理責任，全面開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。抽查復(fù)查全覆蓋。采取交叉互查等方式對各級醫(yī)保部門檢查情況進行抽查復(fù)查，針對不同類型監(jiān)管對象特點和易發(fā)頻發(fā)問題，重點開展現(xiàn)場檢查，?實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員各類型全覆蓋。強化醫(yī)保費用大數(shù)據(jù)分析研判，有針對性對相關(guān)違法違規(guī)行為進行精準打擊。健全飛行檢查工作機制，積極引入第三方力量參與監(jiān)督，常態(tài)化開展州內(nèi)飛行檢查，并將異地就醫(yī)費用監(jiān)管納入飛行檢查重點內(nèi)容。

3.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，形成一案多查、一案多處、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管工作格局。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為的曝光力度。健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督激勵機制，建立社會監(jiān)督員制度，落實舉報獎勵措施，暢通舉報投訴渠道，充分利用醫(yī)保12393服務(wù)熱線、舉報電話等收集舉報線索，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。

4.堅持底線思維嚴肅紀律規(guī)矩。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為曝光力度。定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重或涉嫌失職瀆職的，要按規(guī)定將案件報告或移送醫(yī)療機構(gòu)上級主管部門或同級紀檢監(jiān)察部門。堅持底線思維，樹立紅線意識，嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租，堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為，建立基金監(jiān)管責任追究倒查機制，對涉嫌失職、瀆職人員依法依規(guī)嚴肅追責。

（六）推進落實醫(yī)藥服務(wù)供給改革

1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展。推進集中帶量采購中選藥品、耗材和國家談判藥品在全州落地執(zhí)行。積極參與區(qū)域性聯(lián)盟采購，提高價格治理能力。推動形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展；推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。

2.落實藥品、醫(yī)用耗材省級招采制度。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺部署，嚴格使用招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化招標采購平臺。推進網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，按照國家、省要求，逐步推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

3.加強藥品及醫(yī)用耗材價格治理。落實公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的價格采購信息監(jiān)測機制，提高藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動分析預(yù)警能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

4.推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。加強對醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期，理順比價關(guān)系，確保群眾負擔總體穩(wěn)定，醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。

（七）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力

1.完善經(jīng)辦管理服務(wù)體系。健全覆蓋縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推進醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點建設(shè)。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化，到2025年，實現(xiàn)全州縣級醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村（社區(qū)）兩級，結(jié)合人口分布、人口流動、經(jīng)濟發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評定標準，夯實提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。

2.提升醫(yī)保信息化服務(wù)能力。推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加強成本控制，提高運行效率。支持“互聯(lián)網(wǎng)+診療”“互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送”緊密型醫(yī)共體付費服務(wù)新模式。落實跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機制，推進全國高頻政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”。加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織合作，探索建立一體化醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙協(xié)同服務(wù)和基金監(jiān)管。建立醫(yī)保專家?guī)欤肷鐣α繀⑴c醫(yī)保治理服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)智庫和科研機構(gòu)等第三方資源，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。落實全國統(tǒng)一異地就醫(yī)備案制，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。推進門診費用跨省直接結(jié)算，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

4.提升醫(yī)療保障協(xié)同能力。協(xié)同“放管服”改革，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，全面落實醫(yī)療保障服務(wù)事項清單制度，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)事項操作流程，推進實現(xiàn)各種醫(yī)療保障服務(wù)事項一站式、一窗口、一單制結(jié)算辦理。推進醫(yī)?！耙痪W(wǎng)通辦”“全省通辦”，完善“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現(xiàn)場辦”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)通，群眾少跑腿。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

強化各級黨委深化醫(yī)療保障制度改革的領(lǐng)導(dǎo)責任和各級政府主體責任，建立健全各級黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負責、社會協(xié)同、公眾參與的規(guī)劃實施協(xié)同工作機制。以主要指標、重大項目及重大政策為抓手，做好上下級的規(guī)劃銜接和任務(wù)分解，將重點任務(wù)納入年度重點工作。完善規(guī)劃年度監(jiān)測報告和中期、末期評估監(jiān)測機制，提升規(guī)劃組織、管理和實施等水平。

（二）加大財政投入

強化財政規(guī)劃與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實施的有效銜接，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的政府預(yù)算安排機制，切實提高醫(yī)療保障公共服務(wù)的供給水平和均等化水平。持續(xù)加大對醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)費的投入力度，提高醫(yī)療保障支出占財政支出的比重。落實醫(yī)療保障機構(gòu)工作經(jīng)費、人才投入，確保各級醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。

（三）加強政府購買服務(wù)

推進政府購買服務(wù)，促進政府職能轉(zhuǎn)變，改善醫(yī)療保障公共服務(wù)供給，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范醫(yī)療保障政府購買服務(wù)目錄，委托第三方開展醫(yī)保經(jīng)辦、稽核監(jiān)督、考核評估、資金清算、運行分析、政策宣傳、標準制定、以及政策咨詢、質(zhì)量評價等輔助服務(wù)。

（四）加強技術(shù)支撐

依托國家醫(yī)療保障信息平臺，推進統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進醫(yī)保與相關(guān)部門信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)信息互聯(lián)共享，強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)開發(fā)利用。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！痹诰歪t(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢等便捷服務(wù)功能，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。???

（五）強化法治保障

深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，積極推進醫(yī)療保障法治化。建立健全醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及文件精神等信息公開、醫(yī)保行政執(zhí)法程序公開以及服務(wù)清單、權(quán)責清單等公開制度。加強醫(yī)保執(zhí)法干部隊伍的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，進一步規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，不斷提高執(zhí)法人員的執(zhí)法能力和執(zhí)法水平。做好醫(yī)保普法宣傳工作，不斷提高全民醫(yī)保法治觀念和醫(yī)保民主監(jiān)督意識。

（六）加強隊伍建設(shè)

堅持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，堅持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實高效，并按照新時代好干部標準，選配政治過硬、專業(yè)水平高的醫(yī)療保障干部隊伍。著力醫(yī)療保障事業(yè)長遠需要和工作實際，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，合理優(yōu)化緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才配置。