汕醫(yī)保〔2022〕36號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
??《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)市政府八屆第16次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??汕尾市醫(yī)療保障局
??2022年6月20日
汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章???總 則
??第一條??為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條??本辦法適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
??第三條??普通門診統(tǒng)籌是指由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付參保人門診醫(yī)療費(fèi)用，以減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。
??第四條?城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌堅(jiān)持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進(jìn)的原則。
??第五條??市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌相關(guān)政策并組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌工作。
??第六條??各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民普通門診經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章 ??基金管理
??第七條??城鄉(xiāng)居民參保人普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，參保人個(gè)人不再另行繳納。
???第八條??城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列賬、單獨(dú)核算，并執(zhí)行國家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第三章 ?待遇保障
??第九條??城鄉(xiāng)居民普通門診不設(shè)起付線。基金支付比例及年度支付限額為：
??（一）年度最高支付限額：以一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度（每年1月1日至12月31日）計(jì)，年度最高支付限額為200元。年度余額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度，下年度重新計(jì)算。
??（二）支付比例：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為50%。
??（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)采取按人頭定額包干方式在限額內(nèi)支付。
??（四）年度內(nèi)變更險(xiǎn)種，按普通門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)當(dāng)月險(xiǎn)種享受待遇。險(xiǎn)種變更前已支付的基金在年度限額內(nèi)予以抵扣，累計(jì)超過險(xiǎn)種年度限額的不再享受待遇。
??第十條??城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（含國家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄支付。
??第十一條??不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用：
??（一）不符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（含國家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄支付的費(fèi)用；
??（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
??（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
??（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第四章 ?費(fèi)用結(jié)算
??第十二條?參保人所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付部分的，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??第十三條城鄉(xiāng)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌基金臺(tái)賬，實(shí)行信息化管理。于每月7日前將上月辦理城鄉(xiāng)居民普通門診結(jié)算病人的結(jié)算單和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料匯總后報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月15日前將上月參保人在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生普通門診費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
第五章 ?就醫(yī)管理
??第十四條參保人可選定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
??參保人就醫(yī)時(shí)，必須出具身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等有效證明，供就診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份（急診除外），醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定記賬結(jié)算。參保人未能提供有效證明的，定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有權(quán)不予記賬，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。
??第十五條??城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保人的門診就醫(yī)需求。
??第十六條??參保人在定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫(yī)單據(jù)，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為。
第六章 ?基金監(jiān)管
??第十七條??醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取現(xiàn)場(chǎng)與非現(xiàn)場(chǎng)、事先告知與隨機(jī)抽查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。探索建立第三方監(jiān)督機(jī)制。
??第十八條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過智能監(jiān)控、人工抽查等方式，對(duì)普通門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用應(yīng)在結(jié)算中予以扣除，并將違規(guī)情況逐級(jí)報(bào)送醫(yī)療保障行政部門。
??第十九條??定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金。
??第二十條?醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以處理。
第七章 ?附則
??第二十一條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年7月1日起實(shí)施，有效期3年，《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施意見>的通知》(汕醫(yī)保〔2019〕47號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法有效期內(nèi)如遇法律、法規(guī)或有關(guān)政策調(diào)整變化的，從其規(guī)定。