??? 為規(guī)范全省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作，我局起草了《浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理規(guī)程（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會(huì)征求意見。如有意見或建議，請(qǐng)于2022年7月4日（周一）前通過(guò)電子郵件、信函等形式反饋至我局基金監(jiān)管處。
??? 郵箱：zjsjjjgc@126.com
??? 電話：0571-81051036
??? 聯(lián)系地址：浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處（杭州市密渡橋路51-1號(hào)，郵編310005）
??? 附件：浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理規(guī)程（征求意見稿）
浙江省醫(yī)療保障局
2022年6月23日
附件
浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理規(guī)程
（征求意見稿）
第一章??總則
第一條【目的依據(jù)】??為規(guī)范浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作，確保及時(shí)、有效處理舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益(以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條【適用范圍】??違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報(bào)處理，適用本規(guī)程。
本規(guī)程所稱舉報(bào)，是指舉報(bào)人向醫(yī)療保障行政部門反映醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員,參保單位及參保人等涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。
第三條?【處理原則】??醫(yī)療保障行政部門處理舉報(bào)應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、嚴(yán)格保密、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。
第四條【線索來(lái)源】??舉報(bào)線索的來(lái)源包括上級(jí)部門交辦，其他部門移交，舉報(bào)人舉報(bào)等。
各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、信件等舉報(bào)渠道，建立健全舉報(bào)處理工作機(jī)制，及時(shí)記錄填寫《浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索登記表》（附件1）。
第五條【監(jiān)督指導(dǎo)】??上級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障部門舉報(bào)處理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督,并對(duì)重大舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行督辦或直接組織查處。
第二章??舉報(bào)的處理
第六條【管轄原則】??市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門交辦或指定辦理的舉報(bào)線索，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門原則上不得向所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門分辦、轉(zhuǎn)辦。
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的舉報(bào)線索核查由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門處理，并將處理結(jié)果告知參保地醫(yī)療保障行政部門。
對(duì)被舉報(bào)人同一違法行為，涉及兩個(gè)及以上醫(yī)療保障行政部門的，原則上由先行受理的醫(yī)療保障行政部門處理。
接到舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報(bào)人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。
第七條【指定管轄和管轄轉(zhuǎn)移】??兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門因處理權(quán)限發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭(zhēng)議之日起7個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門指定處理部門。共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)請(qǐng)材料之日起7個(gè)工作日內(nèi)作出書面決定。
被指定的醫(yī)療保障行政部門，應(yīng)當(dāng)自收到指定決定之日起3個(gè)工作日內(nèi)，辦理完移交手續(xù)。
上級(jí)醫(yī)療保障行政部門接收的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)交辦有處理權(quán)限的下級(jí)醫(yī)療保障行政部門或指定醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處理，并制作《浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索交辦單》（附件2）。
下級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為需要由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理的舉報(bào)，可以報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定；上級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為有必要的，可以處理下級(jí)醫(yī)療保障行政部門接收的舉報(bào)。
第八條【受理范圍】??舉報(bào)線索同時(shí)符合下列條件的，醫(yī)療保障行政部門予以受理：
（一）涉嫌違法違規(guī)行為發(fā)生在本省行政區(qū)域內(nèi)；
（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)；
（三）有明確的涉嫌違法違規(guī)行為主體；
（四）有具體的涉嫌違法違規(guī)事實(shí)；
（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料或具體線索；
（六）無(wú)本規(guī)程第九條不予受理的情形。
第九條【不予受理范圍】?舉報(bào)線索有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門不予受理：
（一）已經(jīng)受理的舉報(bào)線索，舉報(bào)人在處理期間再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無(wú)新的事實(shí)、證明材料的；
（二）已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)線索，舉報(bào)人再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無(wú)新的事實(shí)、證據(jù)材料的；
（三）已經(jīng)或依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑予以解決的；
（四）已經(jīng)或者依法應(yīng)當(dāng)由其他職權(quán)部門處理的；
（五）匿名舉報(bào)且無(wú)法提供證據(jù)材料或者提供的證據(jù)材料為非法獲取的；
（六）被舉報(bào)人主體滅失的；
（七）舉報(bào)線索無(wú)具體被舉報(bào)人及違法事實(shí)的；
（八）其他依法不予受理的情形。
第十條【回避規(guī)定】??對(duì)相關(guān)問(wèn)題線索進(jìn)行處置時(shí)，工作人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避：
（一）與當(dāng)事人有夫妻關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親以及近姻親關(guān)系的；
（二）與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的；
（三）與當(dāng)事人有其它關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。
第十一條【當(dāng)面受理規(guī)定】??舉報(bào)人當(dāng)面舉報(bào)投訴的，原則上應(yīng)當(dāng)有2名以上工作人員在場(chǎng)受理，指定專人記錄，無(wú)關(guān)人員一律不得在場(chǎng)。
第十二條【舉報(bào)受理和告知】??有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)作出是否立案調(diào)查的決定。特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)15個(gè)工作日。法律、法規(guī)和規(guī)章另有規(guī)定的除外。
舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自作出是否立案決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。
對(duì)不符合受理范圍的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說(shuō)明原因。
第十三條【舉報(bào)辦理】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報(bào)。
被舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)依法配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。
第十四條【撤銷舉報(bào)相關(guān)規(guī)定】??對(duì)于已經(jīng)立案的舉報(bào)事項(xiàng)，醫(yī)療保障行政部門作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)的，不影響醫(yī)療保障行政部門的調(diào)查處理；醫(yī)療保障行政部門不再將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。
第十五條【辦理時(shí)限】 ?醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)自立案之日起90日內(nèi)作出處理決定。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可延長(zhǎng)30日。特別重大案件，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)60日。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門交辦的舉報(bào)，辦理時(shí)限從其規(guī)定。因案情復(fù)雜需延期辦理的，應(yīng)當(dāng)制作《浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索延期辦理申請(qǐng)表》（附件3）書面報(bào)請(qǐng)同意。
上級(jí)醫(yī)療保障行政部門可視情催辦、督辦所交辦的線索，下級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在收到催辦、督辦通知后5個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)線索核查進(jìn)展情況或辦理結(jié)果。
第十六條【處理告知】??法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將舉報(bào)處理結(jié)果告知舉報(bào)人的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以告知。
對(duì)被舉報(bào)的違法違規(guī)行為做出行政處理決定的，應(yīng)當(dāng)自做出決定之日起15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。
醫(yī)療保障行政部門可以通過(guò)書面、電話、短信等方式告知舉報(bào)人。
第十七條【不予告知情形】??因舉報(bào)人提供的姓名或者名稱、聯(lián)系方式等不明確而無(wú)法聯(lián)系的，不予告知。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
第十八條【檔案保存】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在辦結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)，依照《中華人民共和國(guó)檔案法》等法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)舉報(bào)處理過(guò)程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。
第十九條【保密規(guī)定】??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門及其工作人員受理、辦理舉報(bào)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守以下保密規(guī)定：
（一）不得私自摘抄、復(fù)制、扣押、銷毀舉報(bào)材料；
（二）嚴(yán)禁泄露舉報(bào)人的姓名、單位、聯(lián)系方式、住址等相關(guān)信息；
（三）不得向涉嫌違法違規(guī)的被舉報(bào)對(duì)象泄露相關(guān)信息；
（四）不得向被調(diào)查單位和被調(diào)查人出示舉報(bào)材料；
（五）對(duì)匿名的舉報(bào)材料不得鑒定筆跡；
（六）不得將舉報(bào)辦理情況泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無(wú)關(guān)的人員。
對(duì)舉報(bào)處理工作中獲悉的國(guó)家秘密以及公開后可能危及國(guó)家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全、社會(huì)穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。
涉及商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，依照《中華人民共和國(guó)政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條【法律責(zé)任】舉報(bào)受理、辦理工作人員及其負(fù)責(zé)人，推諉、敷衍、拖延舉報(bào)處理或徇私舞弊的，由醫(yī)療保障行政部門給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
泄露舉報(bào)事項(xiàng)、舉報(bào)受理情況以及與舉報(bào)人相關(guān)的信息的，依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及其所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
第三章??其他管理規(guī)定
第二十一條【統(tǒng)計(jì)分析】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域舉報(bào)信息的統(tǒng)計(jì)、分析、應(yīng)用，定期公布舉報(bào)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。
第二十二條【報(bào)告制度】??醫(yī)療保障行政部門落實(shí)舉報(bào)處理年度報(bào)告制度，市級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)于每年的4月15日前，向省級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)告上一年度舉報(bào)處理工作情況。如遇重大事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告。
第二十三條【公開要求】???醫(yī)療保障行政部門對(duì)經(jīng)查實(shí)且具有重大社會(huì)影響的典型案例，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布；但涉及國(guó)家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的，依照《中華人民共和國(guó)政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條【舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)】???對(duì)查實(shí)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第二十五條【能力建設(shè)】??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)人員，提供必要的辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備等，保障舉報(bào)接收、處理工作順利進(jìn)行。
第四章??附則
第二十六條【參照?qǐng)?zhí)行】?違法違規(guī)使用大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)處理，參照本規(guī)程執(zhí)行。
第二十七條【統(tǒng)一文書】??醫(yī)療保障行政部門處理舉報(bào)使用統(tǒng)一的文書，相關(guān)文書樣式由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十八條【不適用情形】??以舉報(bào)形式進(jìn)行咨詢、政府信息公開申請(qǐng)、行政復(fù)議申請(qǐng)、信訪等活動(dòng)的，不適應(yīng)本規(guī)程，醫(yī)療保障行政部門可以告知通過(guò)相應(yīng)途徑提出。
第二十九條??本辦法在執(zhí)行過(guò)程中如有與國(guó)家法律、法規(guī)相抵觸的，以國(guó)家法律、法規(guī)為準(zhǔn)。
第三十條【施行日期】本規(guī)定自2022年??月??日起施行。
附件：1.浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索登記表
2.浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索交辦單
3.浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索延期辦理申請(qǐng)表
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附件1
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浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索登記表
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??????????????????????????????????????????編號(hào)：
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信息來(lái)源
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電話￡??信件□ ?網(wǎng)絡(luò)□ ?來(lái)訪□ ?移交□ ?交辦□ ?轉(zhuǎn)辦□ ?其他□?
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舉報(bào)人基本信息
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姓名
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性別
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身份證號(hào)
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聯(lián)系電話
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聯(lián)系地址
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單位名稱
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其他聯(lián)系方式
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被舉報(bào)對(duì)象基本信息
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單位名稱
（個(gè)人姓名）
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地址??
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聯(lián)系電話
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其他聯(lián)系方式
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舉報(bào)內(nèi)容
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受理情況
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予以受理□ ??
不予受理□ ?原因：??????????????????????????????
其????他□??
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登記部門
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登記時(shí)間
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舉報(bào)人（簽名）：??????????時(shí)間： ??????????登記人簽名： ?????????時(shí)間：
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注：本登記表一式兩份，一份交受辦部門，一份登記部門留存。
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附件2
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浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索交辦單
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????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?浙醫(yī)保交〔???〕第???號(hào)
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?????本局于?????年????月????日收到???????????????????????????????????????????????????????????????????????
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線索，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理規(guī)程》，按照屬地管理的原則，移交你單位辦理。
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?????附：《浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索登記表》及有關(guān)材料
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?????????????????????????????????????????醫(yī)療保障局
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????????????????????????????????????年????月????日???
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注：本交辦單一式兩份，一份留存交辦單位，一份交受交辦單位。
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附件3
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浙江省醫(yī)療保障舉報(bào)線索延期辦理申請(qǐng)表
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線索編號(hào)
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舉報(bào)內(nèi)容
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延期理由
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延長(zhǎng)期限
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單位負(fù)責(zé)人意見
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申請(qǐng)單位
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年???月???日
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注： 本表一式兩份（報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障部門一份，申請(qǐng)單位留存一份）
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