鶴政辦〔2022〕32號(hào)
各縣區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：
????? 《鶴壁市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2022年6月30日
（此件公開發(fā)布）
鶴壁市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章? 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕15號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障制度，完善個(gè)人賬戶使用管理制度。
第三條 按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。
第四條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。
第二章? 個(gè)人賬戶管理
第五條 改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（二）原按4.9%費(fèi)率繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員可選擇9%費(fèi)率繳費(fèi)，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。原靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)其他管理辦法不變。
（三）建立個(gè)人賬戶的退休人員，其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為60元（2021年全市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%）。
第六條 規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第七條 個(gè)人賬戶由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）單獨(dú)列賬，單獨(dú)核算，實(shí)行收支兩條線管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
第八條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員死亡后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。
第三章? 門診共濟(jì)保障待遇
第九條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。
第十條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，不足部分調(diào)劑解決。
第十一條 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。
第十二條 在一個(gè)醫(yī)保（自然）年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次50元，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次30元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）支付限額。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1300元、1800元。2022年度在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌年度支付限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工按規(guī)定在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。支持推進(jìn)分級(jí)診療。
第十三條 參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算支付限額。
第十四條 參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。
第十五條 完善門診慢特病保障政策措施，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十六條 參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方、分別結(jié)算。參保人員住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第十七條 未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，補(bǔ)交欠費(fèi)的，欠費(fèi)期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十八條 原按2%費(fèi)率繳費(fèi)的農(nóng)民工參保人員，可統(tǒng)一按照職工身份隨用人單位參加職工醫(yī)保，建立個(gè)人賬戶，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
未建立個(gè)人賬戶的退休人員可補(bǔ)繳相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，具體辦法由市醫(yī)保部門另行制定。
第四章? 醫(yī)藥服務(wù)與就醫(yī)管理
第十九條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)條件、定點(diǎn)監(jiān)督、定點(diǎn)考核和參保人員定點(diǎn)選擇等具體辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。
第二十條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)簽訂門診統(tǒng)籌就醫(yī)服務(wù)協(xié)議的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定進(jìn)行協(xié)議管理。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、違規(guī)開具大處方、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
第二十一條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用按開具處方的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第二十二條 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。建立適應(yīng)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，通過調(diào)整個(gè)人自付比例等方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十三條 持續(xù)推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，原則上統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章? 監(jiān)督管理
第二十四條 建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行。
第二十五條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)），強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，堅(jiān)持分類管理與分級(jí)負(fù)責(zé)相結(jié)合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管，將門診共濟(jì)政策執(zhí)行情況納入全覆蓋檢查、飛行檢查和日常巡查范圍，嚴(yán)厲打擊“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第二十六條 建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的返還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管激勵(lì)和約束作用。
第二十七條 建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進(jìn)行收支專賬管理，單獨(dú)記賬，分賬核算。開展專賬資金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，年度專賬資金出現(xiàn)超支時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶形成統(tǒng)籌基金所提取的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，可用于調(diào)劑專賬資金超支；年度專賬資金超支較高幅度時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處置，市醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門可對(duì)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第二十八條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。
第六章? ?組織保障
第二十九條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)，社會(huì)關(guān)注度高。各縣區(qū)政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
第三十條 醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國家和省部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)等部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供本市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收等工作。
第三十一條 創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用。積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，營造良好輿論氛圍。
第七章? ?附 則
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自2022年7月1日起執(zhí)行。
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