??? 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及《國家醫(yī)保局?財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）精神，省醫(yī)療保障局起草了《遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理辦法（2022年版）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。本次公開征求意見時間為2022年9月13日-10月12日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見或建議。
遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理辦法
（2022年版）?
第一章?總?則
第一條??為完善遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算體系，規(guī)范政策制度，優(yōu)化經(jīng)辦管理，提高服務水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）精神，結合實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱異地就醫(yī)是指符合條件的醫(yī)療保險參保人員在我國（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)）參保地以外的地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的就醫(yī)購藥行為。異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，在就醫(yī)定點醫(yī)療機構完成醫(yī)保結算的為直接結算，參保人員墊付資金通過線上或線下途徑由參保地完成醫(yī)保結算的為手工報銷。
第三條??本辦法適用于基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險（含合并實施的生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
第四條??異地就醫(yī)結算工作應遵循以下原則：
（一）堅持新發(fā)展理念。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務協(xié)同聯(lián)動、服務高效便捷，深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結算的獲得感、幸福感和安全感。
（二）堅持以人民為中心。堅持“零跑腿”、“不見面”，為參保人員提供更為方便快捷的備案和結算等服務，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按協(xié)議約定審核結算。
（三）堅持統(tǒng)一規(guī)范管理。推進異地就醫(yī)結算政策制度和經(jīng)辦規(guī)程全省統(tǒng)一穩(wěn)定，實現(xiàn)異地就醫(yī)結算服務標準化、規(guī)范化。統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構的談判協(xié)商、醫(yī)保醫(yī)師、智能監(jiān)控、醫(yī)療服務監(jiān)督等各項管理服務范圍。
（四）堅持提升服務能力。健全異地就醫(yī)結算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系，強化醫(yī)保信息平臺支撐作用。持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結算率，鼓勵引導參保人員直接結算，減少手工報銷。推進基本醫(yī)療保險、生育保險、大?。~）保險和醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障“一站式”、“一單制”直接結算，逐步將更多門診慢特病病種納入異地就醫(yī)直接結算范圍。
第五條?異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省醫(yī)療保障局會同省財政廳負責政策制定和組織實施，按照國家要求推進全省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。省醫(yī)療保障事務服務中心（以下稱省經(jīng)辦機構）依托國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，負責全省異地就醫(yī)結算的業(yè)務經(jīng)辦、資金清算、協(xié)同管理和爭議處理，管理省經(jīng)辦專戶并完成所需資金省內(nèi)歸集和劃撥，負責轉診至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦服務。各市醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構按照國家和省級政策規(guī)定，做好異地就醫(yī)人員備案、審核結算、資金清算、問題協(xié)同處理、監(jiān)督管理等工作，組織開展市級信息系統(tǒng)對接、應用和數(shù)據(jù)安全保障。
省財政廳負責管理省財政專戶，各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
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第二章?備案管理
第六條??參加我省基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)直接結算。
（一）長期居住人員：指長期在參保地以外工作、居住、生活的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等。
1.異地安置退休人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入當?shù)氐穆毠めt(yī)保參保人員。
2.異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合下列條件之一的參保人員。
（1）職工醫(yī)保退休人員或達到60周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在異地定居，有當?shù)貍€人名下產(chǎn)權住房或取得當?shù)鼐幼∽C。
（2）未成年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因監(jiān)護人外出務工，隨監(jiān)護人長期異地居住且無法在當?shù)貐⒈?，監(jiān)護人在當?shù)貐⒓勇毠めt(yī)?；蛞艳k理常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案。
3.常駐異地工作人員：因工作原因需長期在異地居住生活的人員。
（1）因工作需要由用人單位派駐異地工作半年以上的在職職工，需提供異地工作證明材料。
（2）靈活就業(yè)職工醫(yī)保在職人員或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，外出務工或就業(yè)創(chuàng)業(yè)時，未能在當?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險的，且已取得當?shù)鼐幼∽C。
4.自主擇業(yè)軍轉參保人員在異地工作或居住，符合下述條件之一：（1）戶籍遷入當?shù)兀唬?）有當?shù)貍€人名下產(chǎn)權住房；（3）取得當?shù)鼐幼∽C。
5.其他符合參保地規(guī)定的人員。
（二）臨時就醫(yī)人員：因病情需要轉診就醫(yī)及因工作、旅游等原因臨時在異地停留的參保人員，包括異地轉診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員和臨時外出就醫(yī)人員。
1.異地轉診就醫(yī)人員：符合參保地規(guī)定的轉診病種（含治療方式）目錄或病情標準的參保人員。
2.異地急診搶救人員：在異地發(fā)生急危重病需急診搶救的參保人員。
3.臨時外出就醫(yī)人員：非急診且未轉診的臨時外出就醫(yī)參保人員。
4.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學生，在居住地、實習地等異地就醫(yī)的人員。
第七條??參保人員應憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡申請辦理長期居住人員異地就醫(yī)備案。鼓勵參保地經(jīng)辦機構提供即申即享的長期居住人員異地就醫(yī)備案服務，參保人員辦理長期居住人員備案，即時辦理、即時生效，參保地經(jīng)辦機構事前不審核材料，事后進行復核，如復核發(fā)現(xiàn)偽造材料、虛假承諾的，即時取消備案，將其列為醫(yī)保失信人員，1年內(nèi)不予辦理異地就醫(yī)備案。
第八條??參保地經(jīng)辦機構應以參保人員病情嚴重程度和本地醫(yī)療服務能力為客觀依據(jù)開展異地轉診就醫(yī)備案服務，組織定點醫(yī)療機構制定并公布本地轉診病種（含治療方式）目錄或病情標準。參保人員病情符合目錄及標準范圍的，無需定點醫(yī)療機構出具轉診證明，參保地經(jīng)辦機構或其委托的定點醫(yī)療機構均可直接為其辦理異地轉診就醫(yī)備案；未在目錄及標準范圍內(nèi)的，按非急診且未轉診臨時外出就醫(yī)提供自動備案服務。
第九條??參保人員因急危重病急診搶救的，經(jīng)定點醫(yī)療機構認定符合《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結算參考病種及關鍵標準》（附件1，以下簡稱《急危重病種標準》），由定點醫(yī)療機構上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”，視同異地急診搶救備案，允許參保人員按參保地相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫(yī)療費用。經(jīng)定點醫(yī)療機構認定不符合《急危重病種標準》或《急危重病種標準》范圍外的，按非急診且未轉診臨時外出就醫(yī)人員自動備案并直接結算。
第十條??全面開通臨時外出就醫(yī)免申即享自動備案服務，非急診且未轉診的參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構臨時外出就醫(yī)住院時，無需自行辦理備案，即時享受自動備案和直接結算服務。
第十一條??鼓勵將異地轉診就醫(yī)、異地急診搶救和非急診且未轉診臨時外出就醫(yī)三種備案類別整合為臨時就醫(yī)一種備案類別，執(zhí)行相同的待遇標準，按照免申即享模式，即時享受自動備案和直接結算服務。
第十二條??參加我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學生，需在居住地、實習地等就醫(yī)地異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院時，無需備案審核，即時享受直接結算服務。
第十三條??允許補辦異地就醫(yī)備案，參保人員異地就醫(yī)住院出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應按其備案類型為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結算。異地就醫(yī)人員住院或門診慢特病自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可按規(guī)定辦理手工報銷。
第十四條??規(guī)范門診費用異地就醫(yī)備案管理。異地門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用，應用職工醫(yī)保個人賬戶直接結算，無需辦理備案。參保人員辦理長期居住人異地就醫(yī)備案時，同步開通住院和普通門診統(tǒng)籌費用異地就醫(yī)直接結算。經(jīng)參保地經(jīng)辦機構認定享受門診慢特病待遇的，需另行辦理門診慢特病異地就醫(yī)直接結算備案。探索開展門診慢特病資格異地線上認定和備案。
第十五條??規(guī)范和簡化異地就醫(yī)備案，在全國清單基礎上精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限。鼓勵通過醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口、醫(yī)療機構窗口、醫(yī)保驛站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)服務中心、銀行網(wǎng)點等多種線下途徑提供備案服務，參保人員也可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、遼事通、地方政務服務“一網(wǎng)通辦”等線上途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。運用線上等“不見面”備案服務渠道時，復印件、傳真件、電子照片等形式的證明材料均可作為存檔依據(jù)。
第十六條??參保地經(jīng)辦機構為符合規(guī)定的參保人員辦理備案時，對相關材料不全的可采取承諾補充制，允許先予備案并承諾在約定時限內(nèi)補充，承諾補充的約定時限為6個月，未按照約定時限補充材料的，即時取消備案，并將其列為醫(yī)保失信人員，1年內(nèi)不予辦理異地就醫(yī)備案。
第十七條??參保地經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案時，不得要求參保人員提供就醫(yī)地證明材料及各種證明蓋章。異地就醫(yī)（不包括轉診至沈陽市住院）備案一律備案到就醫(yī)市（或?。趥浒妇歪t(yī)地開通的所有異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構均可享受住院、普通門診、門診慢特病等費用異地就醫(yī)直接結算服務，不得限定具體定點醫(yī)療機構。轉診至沈陽市住院備案到省本級，在轉診定點醫(yī)療機構均可享受異地轉診住院費用直接結算服務。參保地經(jīng)辦機構要及時將異地就醫(yī)人員備案信息上傳至省和國家醫(yī)療保障局異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦機構（以下稱國家經(jīng)辦機構），確保就醫(yī)地經(jīng)辦機構和異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構及時準確獲取異地就醫(yī)人員各類信息。嚴格備案管理，如發(fā)現(xiàn)偽造證明材料的，應即時取消備案，并按有關規(guī)定嚴肅處理。
第十八條??異地就醫(yī)備案應隨時辦理、限時辦結。長期居住人員備案長期有效，6個月內(nèi)不得變更或取消，就醫(yī)地或參保關系等發(fā)生變化時需重新辦理；異地轉診就醫(yī)備案有效期6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結算服務。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論出院日期是否超出備案有效期，均視為有效備案。
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第三章?就醫(yī)管理
第十九條??參保人員異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù)，對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用直接結算服務。
第二十條??異地就醫(yī)直接結算原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（包括基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍）及有關規(guī)定，轉診至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行省直醫(yī)保有關規(guī)定?；踞t(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。異地就醫(yī)醫(yī)療費用手工報銷執(zhí)行參保地的支付范圍和待遇政策。
第二十一條??異地就醫(yī)直接結算的基（資）金范圍包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及個人賬戶、生育保險、大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險等。參保人員結算異地就醫(yī)醫(yī)療費用時，只需承擔個人應支付部分，其他合規(guī)醫(yī)療費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金或預付金先行代付，由參保地歸集后一并劃撥。
第二十二條??強化醫(yī)保報銷政策與分級診療制度的協(xié)同，合理確定參保人員在不同級別醫(yī)療機構的報銷水平差異，引導有序就醫(yī)。長期居住人員辦理備案后在就醫(yī)地就醫(yī)結算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標準；備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受醫(yī)保直接結算服務，執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標準。參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案的，應履行承諾事項，補齊相關備案材料后可在備案就醫(yī)地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。參加我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學生在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標準。
第二十三條??根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨壴\療要求，依照參保地各級別定點醫(yī)療機構就醫(yī)待遇標準，科學合理設定參保人員本地就醫(yī)待遇標準。參照本地就醫(yī)待遇標準，合理制定臨時就醫(yī)人員直接結算報銷政策。臨時就醫(yī)人員按參保地同級別定點醫(yī)療機構待遇標準適當下調，起付線上調幅度不超過2.5倍；異地轉診就醫(yī)和異地急診搶救報銷比例下調幅度不超過10個百分點，非急診且未轉診臨時外出就醫(yī)報銷比例下調幅度不超過20個百分點；整合實施一種臨時就醫(yī)備案類別的統(tǒng)籌區(qū)，臨時就醫(yī)報銷比例下調幅度不超過10個百分點。符合規(guī)定的困難群體在省域內(nèi)按規(guī)定轉診，住院起付線連續(xù)計算，執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標準。長期居住人員符合就醫(yī)地轉診就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地相關待遇政策。
第二十四條??推進生育保險“跨省通辦”，運用國家醫(yī)保信息平臺生育保險待遇核定與支付業(yè)務查詢模塊，逐步開展生育產(chǎn)前檢查、生育及計劃生育醫(yī)療費用和生育津貼核定支付等“跨省通辦”“全程網(wǎng)辦”。參照職工醫(yī)保異地就醫(yī)備案及結算有關規(guī)定，將計劃生育、產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療費用納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算及清算范圍。參加生育保險的女職工因生育需在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構住院的，享受免申即享的自動備案和直接結算服務，執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標準。
第二十五條??職工醫(yī)保參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構門診或定點零售藥店，可應用個人賬戶基金直接結算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費用。將符合參保地規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病的醫(yī)療費用，納入異地就醫(yī)直接結算范圍。實施門診慢特病醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算的病種，從高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。門診特慢病醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算時須使用全國統(tǒng)一的病種編碼（附件2）。就醫(yī)地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。異地就醫(yī)人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。
第二十六條??符合條件的異地就醫(yī)人員異地就醫(yī)住院應用國家醫(yī)保談判藥品時，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應嚴格按照適用條件進行資格評估并直接結算。我省參保的異地就醫(yī)人員按照就醫(yī)地規(guī)定，在省內(nèi)就醫(yī)地異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構門診或定點零售藥店，發(fā)生的符合我省高值管理藥品費用應直接結算，就醫(yī)地經(jīng)辦機構或受委托的定點醫(yī)療機構應對異地就醫(yī)人員進行資格評估并將評估結果返回參保地經(jīng)辦機構，將符合規(guī)定的高值管理藥品異地就醫(yī)門診藥店費用納入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算費用結算和資金清算范圍。高值管理藥品跨省異地就醫(yī)門診藥店費用由參保地按照有關規(guī)定進行資格審查和手工報銷，逐步推進通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務模式實現(xiàn)高值管理藥品等費用直接結算。
第二十七條??異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應將異地就醫(yī)醫(yī)療費用等信息通過本地網(wǎng)絡傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機構，就醫(yī)地經(jīng)辦機構經(jīng)省和國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)傳送至參保省和參保地經(jīng)辦機構，或直接傳送至省內(nèi)其他參保地經(jīng)辦機構。參保地經(jīng)辦機構將費用信息按照本地規(guī)定進行計算，區(qū)分參保人員個人與各項基（資）金應支付的金額，并將計算結果回傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機構和異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構。
住院費用按照全國統(tǒng)一的大類費用清單傳輸，費用明細信息在結算后實時傳輸；門診及藥店費用按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行分割并實時傳輸，門診慢特病需連同參保人員門診慢特病病種代碼一并實時傳輸。門診慢特病相關治療費用應分病種單獨結算，同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關的其他門診費用應按普通門診費用分開結算。
第二十八條??支持異地普通門診和藥店購藥費用隔筆退費、跨年退費和清算后退費，作為就醫(yī)地實施隔筆退費時應在退費當筆重新計算相關待遇并據(jù)此扣減相應退費額度。就醫(yī)地經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構應及時、精確、完整地將結算信息上傳國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。原則上，異地就醫(yī)醫(yī)療費用完成直接結算的，不得因待遇差等原因辦理退費。
第二十九條??異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應及時將就醫(yī)人員信息、醫(yī)療費用明細及明細分割數(shù)據(jù)、診斷等就診信息上傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機構。參保人員因故未能異地就醫(yī)直接結算的，參保地經(jīng)辦機構可通過異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，調取異地就醫(yī)人員就診和費用等信息，通過電子發(fā)票服務平臺與異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)獲取電子發(fā)票，實現(xiàn)異地就醫(yī)手工報銷線上辦理。建立手工報銷材料清單制度，做好信息公示，明確報銷完成時限。
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第四章?醫(yī)療服務管理
第三十條??異地就醫(yī)直接結算實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構確定、醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核稽核以及基金監(jiān)管等方面提供與本地相同的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議中予以明確。轉診至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦服務由省經(jīng)辦機構負責，其他類型的異地就醫(yī)直接結算均按照屬地管理原則由就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責。
第三十一條??不同投資主體、經(jīng)營性質的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構按規(guī)定一視同仁納入異地聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務。將開展跨省及省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算作為新增定點醫(yī)藥機構的必要條件，符合條件的要全部接入國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。按照國家要求做好定點醫(yī)藥機構信息動態(tài)維護，確保及時、完整、真實、有效。
第三十二條??將異地就醫(yī)結算服務納入本地定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，細化服務條款，明確責任義務。轉診至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結算異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構，由省經(jīng)辦機構按規(guī)定組織評估、協(xié)議簽訂及協(xié)議管理。定點醫(yī)藥機構應按規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，不得拒絕為符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療費用直接結算服務。定點醫(yī)療機構在提供門診慢特病異地就醫(yī)直接結算服務時，應專病專治，合理用藥。將符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用納入異地就醫(yī)直接結算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將相關費用一并納入?yún)f(xié)議管理范圍。加強異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，對于未履行責任義務的定點醫(yī)藥機構要嚴格按協(xié)議處理。對合理的轉診醫(yī)療費用應安排足額基金預算予以保障，不得設置轉診人次、轉診總金額等指標限制。
第三十三條??各級經(jīng)辦機構要及時與定點醫(yī)藥機構結算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，所需資金由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金或省內(nèi)預付金先行代付。就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照本地醫(yī)療保險費用結算辦法和標準及相關政策，與定點醫(yī)藥機構結算異地就醫(yī)人員的住院、門診慢特?。ǔ饽蚨景Y透析）、普通門診及藥店等異地就醫(yī)醫(yī)療費用；異地轉診就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用、門診慢特病尿毒癥透析異地就醫(yī)醫(yī)療費用，可采取按項目付費的方式與定點醫(yī)療機構結算，鼓勵將其納入本地醫(yī)保支付方式體系。
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第五章?資金管理?
第三十四條??異地就醫(yī)醫(yī)療費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預付后清算。預付金是參保地預付給就醫(yī)地或省經(jīng)辦機構用于支付參保地異地就醫(yī)人員異地醫(yī)療費用的資金，分為跨省預付金和省內(nèi)預付金?？缡☆A付金由省經(jīng)辦機構根據(jù)國家經(jīng)辦機構核定的跨省預付金和緊急調增預留情況確定，省內(nèi)預付金由省經(jīng)辦機構根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算情況確定。預付金額度為可支付4個月資金，跨省預付金中2個月資金用于跨省異地就醫(yī)預付金，其余資金用于跨省緊急調增預留；省內(nèi)預付金主要用于省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算及省內(nèi)轉診在沈陽市異地醫(yī)療費用結算。預付金原則上來源于各市醫(yī)療保險基金。省財政部門分賬核算，用于劃撥和存儲跨省異地就醫(yī)預付及清算資金、緊急調增預留資金。省內(nèi)預付及清算資金由省經(jīng)辦機構分賬核算，用于劃撥和存儲。
第三十五條??建立并規(guī)范預付金預警和調增制度。省經(jīng)辦機構可調劑使用跨省和省內(nèi)預付金，及時與各市清算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，依據(jù)權責發(fā)生制原則按參保地進行明細核算。每期國家統(tǒng)一清算簽章時，當期清算資金占跨省預付金比例超過90%的，省經(jīng)辦機構會同省財政部門應在當期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)申請跨省預付金緊急調增，調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度跨省預付金的差額。各市預付金出現(xiàn)預警時，應按規(guī)定及時調增預付金額度，并在規(guī)定時限內(nèi)完成資金上解。
對于外省啟動我省預付金緊急調增流程的，應按照國家規(guī)定時限先由跨省預付金撥付到位，后歸集各市資金補足。省經(jīng)辦機構會同省財政部門負責協(xié)調和督促各市按照有關規(guī)定及時撥付資金，對無故拖延撥付資金的地區(qū)，省經(jīng)辦機構可按規(guī)定暫停該地區(qū)異地就醫(yī)直接結算服務。各市經(jīng)辦機構和財政部門應及時上解預付及清算資金。
第三十六條??跨省預付金及清算資金在省際間由省財政專戶與外省財政專戶進行劃撥，在省內(nèi)分別由省財政專戶與省經(jīng)辦專戶、省經(jīng)辦專戶與各市進行劃撥。省內(nèi)預付及清算資金在省經(jīng)辦專戶與各市進行劃撥。
第三十七條??省際間、地區(qū)間異地就醫(yī)資金清算按照異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用實際發(fā)生進行。跨省異地就醫(yī)資金清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算采取省級統(tǒng)一清分，省、市直接清算，收支兩條線，按月全額清算。
第三十八條??省外參保人員到省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費用時，省經(jīng)辦機構在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省財政專戶后，將收到的外省預付及清算單按規(guī)定時間提交省財政部門，省財政部門對省經(jīng)辦機構提交的外省預付及清算單和用款計劃申請審核無誤后，按規(guī)定時間向省經(jīng)辦專戶劃撥資金，再由省經(jīng)辦專戶下?lián)芨魇?，各市具體辦理方式自行確定。
第三十九條??省內(nèi)參保人員到省外就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費用時，各市經(jīng)辦機構根據(jù)省經(jīng)辦機構下發(fā)的外省預付及清算單，將跨省異地就醫(yī)資金上解省經(jīng)辦專戶，再由省經(jīng)辦專戶劃撥省財政專戶，省財政部門根據(jù)省經(jīng)辦機構提交的外省預付及清算單和用款計劃申請將資金劃撥外省財政專戶。省財政部門在完成預付和清算資金劃撥和收款后，在規(guī)定時間內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構據(jù)此進行會計核算。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第四十條??省內(nèi)參保人員在省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)費用時，各市經(jīng)辦機構根據(jù)省經(jīng)辦機構下發(fā)的省內(nèi)預付及清算單，將省內(nèi)預付及清算資金上解省經(jīng)辦專戶。省經(jīng)辦機構根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費用形成清算單，將省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金由省經(jīng)辦專戶下?lián)芫歪t(yī)地。
第四十一條??各級經(jīng)辦機構應做好與國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)日對賬工作，做到數(shù)據(jù)相符。定點醫(yī)藥機構申報的異地就醫(yī)直接結算費用，經(jīng)就醫(yī)地經(jīng)辦機構審核無誤并申請國家或省統(tǒng)一清算的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應先行與定點醫(yī)藥機構結算，且應在下期清算簽章之日前完成，完成結算后再發(fā)起清算申請。原則上，當月跨省異地就醫(yī)結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算時間延期最長不超過2個月；當年度跨省異地就醫(yī)結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前逐級報備說明。各級經(jīng)辦機構和財政部門要按時撥付結算資金，在確保定點醫(yī)藥機構及時回款的基礎上，盡可能縮短回款周期。
第四十二條??省經(jīng)辦機構應會同省財政部門于每年2月底前完成年度跨省預付金收付工作?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算清算資金實行收付雙向流轉。在參保省向就醫(yī)省撥付跨省異地就醫(yī)年度預付金、緊急調增資金和清算資金的基礎上，增加就醫(yī)省返還參保省年度預付金和清算資金的流程。各級經(jīng)辦機構和財政部門應嚴格按照國家和省規(guī)定資金撥付條件和辦理時限要求，按時撥付預付和清算資金，及時掌握異地就醫(yī)資金預付和清算情況，進一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，確保將當期清算資金于下期清算簽章前撥付到位。遇有特殊情況，要及時逐級上報省經(jīng)辦機構和國家經(jīng)辦機構。各級經(jīng)辦機構和財政部門要通力協(xié)作，進一步簡化優(yōu)化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫(yī)預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第四十三條??加強異地就醫(yī)直接結算所需資金管理。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
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第六章?信息建設
第四十四條??按照國家及省統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，完善省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，兼容包括基本醫(yī)療保險、生育保險、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險等各類結算，健全門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算、預付及清算、協(xié)同管理等功能，推進異地就醫(yī)直接結算電子簽章應用，完善電子票據(jù)信息、線上手工報銷等功能。
第四十五條??扎實推進編碼動態(tài)維護和深度應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，按規(guī)定與有關部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，推進更多的異地就醫(yī)結算服務“跨省通辦”。
第四十六條??持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構接口改造適配，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員異地就醫(yī)直接結算體驗。各級醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事先報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，保證業(yè)務連續(xù)性，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接、系統(tǒng)穩(wěn)定運行。
第四十七條??加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。各級醫(yī)保部門應打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網(wǎng)絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。
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第六章?監(jiān)管和協(xié)同
第四十八條??各市醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)人員納入本地醫(yī)保監(jiān)管范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強審核、稽核，實現(xiàn)費用審查全覆蓋，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，堅決打擊異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保行為。就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為涉及異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用應予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用；確實無法明確到人的相關違規(guī)費用，以及定點醫(yī)藥機構違反協(xié)議違約金、行政處罰罰款，由就醫(yī)地按規(guī)定處理。建立健全異地就醫(yī)結算費用協(xié)查機制，開展聯(lián)審互查，按照國家和省協(xié)查安排做好協(xié)查工作。
第四十九條??落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容，結合本地實際和異地就醫(yī)直接結算工作特點，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。
第五十條??建立完善分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，依托國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊，搭建各級經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員之間異地就醫(yī)結算業(yè)務辦理和應急問題處理平臺，健全工作機制，統(tǒng)一報錯文本格式，明確各級經(jīng)辦機構業(yè)務協(xié)同管理職責和專管人員崗位職責，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力。
分類處理協(xié)同問題，對于即時類協(xié)同問題應通過國家醫(yī)保異地備案小程序快速提交或線下方式提出，對于非即時類協(xié)同問題主要通過異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出協(xié)同請求。參保地經(jīng)辦機構可將手工報銷疑點通過國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊發(fā)起費用協(xié)查，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應積極配合，協(xié)助完成。各級經(jīng)辦機構要明確異地就醫(yī)協(xié)同管理專管人員，按照規(guī)定時限響應協(xié)同請求，高質量解決協(xié)同問題，切實提高響應效率。省經(jīng)辦機構定期開展業(yè)務協(xié)同考核和通報，加強對響應不及時、處理不到位地區(qū)的督促和指導。
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第七章?宣傳和培訓
第五十一條??加強異地就醫(yī)直接結算宣傳，保持宣傳的頻次和密度，定期開展集中宣傳活動，提高政策流程知曉度。豐富日常宣傳內(nèi)容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，通過電視、報紙、廣播、網(wǎng)絡、手機應用等媒介宣傳解讀政策流程。開展進社區(qū)、進農(nóng)村、進醫(yī)院、進用人單位、進車站“五進”宣傳活動，方便流動人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時開展抽樣調查，及時了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。
第五十二條??充分利用咨詢電話、門戶網(wǎng)站和微信公眾號等媒介形式，為異地就醫(yī)人員提供多元化服務渠道。在門戶網(wǎng)站和微信公眾號設立異地就醫(yī)直接結算專區(qū)，及時公布異地就醫(yī)政策待遇、經(jīng)辦指南、定點醫(yī)藥機構分布、備案辦理咨詢電話等信息，為異地就醫(yī)人員提供申請表格下載及查詢投訴等服務。各級經(jīng)辦機構咨詢電話如有變化，要在第一時間逐級上報省經(jīng)辦機構和國家經(jīng)辦機構。
第五十三條??推進異地就醫(yī)結算業(yè)務信息共享，提升服務透明度。異地就醫(yī)結算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運行等各項業(yè)務信息要以公告、通知的形式，在國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊共享，及時更新異地就醫(yī)備案結算等政策和流程、業(yè)務運行和人員機構等業(yè)務信息以及定點醫(yī)藥機構和異地備案人員信息，方便各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構和參保人員查詢。
第五十四條??加強異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦隊伍建設，加強機構、人員編制和辦公條件保障，設置專門內(nèi)設機構、配置專人專職負責異地就醫(yī)直接結算工作，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務質量，提高工作效率。推行“首問負責制”和“一次性告知制”，落實“好差評”制度，進一步轉變職能和作風，以人民群眾是否滿意為標準，主動熱情回應群眾關心的備案、結算等政策和流程問題，及時妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題，提升服務水平和服務質量。
第五十五條??根據(jù)機構改革及相關工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫(yī)藥機構，系統(tǒng)設計、精心組織業(yè)務培訓。針對不同培訓內(nèi)容和培訓對象，采取走出去、請進來、蹲點經(jīng)辦、經(jīng)驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。
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第八章?附?則
第五十六條??本辦法自2023年1月1日起實施，由遼寧省醫(yī)療保障局、遼寧省財政廳分別負責解釋。自實施之日起，《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理辦法（2021年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號）廢止。
附件1
基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結算參考病種及關鍵標準
符合以下疾病診斷且滿足關鍵標準的，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構可上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”。
一、循環(huán)系統(tǒng)
（一）心臟驟停
關鍵標準：行心肺復蘇或氣管插管治療。
（二）急性冠脈綜合征
關鍵標準：符合以下任意一種情形，發(fā)病12小時內(nèi)肌酸激酶同工酶（CK-MB）動態(tài)增高且達到正常值上限4倍及以上；發(fā)病12小時內(nèi)肌鈣蛋白動態(tài)升高且達到正常值上限4倍及以上。
（三）致命性心律失常
關鍵標準：心電圖顯示以下任意一種情形，心室顫動（室顫）；室性心動過速（室速）；心室撲動（室撲）；房室交界區(qū)性心動過速（室上速）；快速心房顫動（房顫）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室傳導阻滯；三度房室傳導阻滯；竇性心動過緩心率<40次/分；病態(tài)竇房結綜合征；竇性停搏。
（四）高血壓危象
關鍵標準：舒張壓≥130mmHg（或收縮壓≥200mmHg）伴視乳頭水腫。
（五）急性心包壓塞
關鍵標準：影像顯示大量心包積液，且行心包穿刺治療。
（六）休克
關鍵標準：收縮壓≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。
（七）主動脈夾層
關鍵標準：急性發(fā)病伴收縮壓≥180mmHg，且伴影像顯示主動脈夾層。
（八）重癥病毒性心肌炎
關鍵標準：影像顯示心力衰竭伴以下任意一種情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）較正常值上限增高5倍以上；肌鈣蛋白較正常值上限增高5倍以上。
（九）主動脈瘤破裂
關鍵標準：影像顯示主動脈瘤破裂。
二、呼吸系統(tǒng)
（一）重癥支氣管哮喘急性發(fā)作
關鍵標準：血氣PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機治療。
（二）呼吸衰竭
關鍵標準：血氣PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機治療。
（三）急性肺栓塞
關鍵標準：影像顯示肺栓塞。
（四）急性呼吸窘迫綜合征
關鍵標準：影像顯示肺部滲出伴氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200mmHg。
（五）自發(fā)性氣胸
關鍵標準：無COPD病史且無外傷史且影像顯示氣胸。
（六）大咯血
關鍵標準：就診前一次性咯血100ml以上（或24小時咯血量超過600ml），且應用垂體后葉素治療或行急診內(nèi)鏡（或介入）止血治療。
三、消化系統(tǒng)
（一）急性危險性上消化道出血
關鍵標準：血紅蛋白<70g/L且符合以下任意一種情形，乳酸>3mmol/L；行急診內(nèi)鏡下止血；行急診手術止血。
（二）急性重癥胰腺炎
關鍵標準：影像顯示胰腺出血、壞死。
（三）急性肝衰竭
關鍵標準：總膽紅素>150umol/L。
（四）急性梗阻性化膿性膽管炎
關鍵標準：影像或內(nèi)鏡顯示膽管炎癥伴梗阻。
（五）急性腸梗阻
關鍵標準：影像顯示腸梗阻。
（六）急性腸系膜缺血
關鍵標準：影像或介入造影顯示腸系膜上動/靜脈缺血。
（七）急性腸扭轉
關鍵標準：影像顯示腸扭轉。
（八）消化道穿孔
關鍵標準：影像顯示腹腔內(nèi)游離氣體或行急診手術。
（九）肝性腦病
關鍵標準：血漿氨>40umol/L。
（十）急性闌尾炎
關鍵標準：行急診手術。
四、內(nèi)分泌系統(tǒng)
（一）糖尿病酮癥酸中毒
關鍵標準：血糖>11mmol/L，伴尿酮體陽性，且伴血PH<7.1。
（二）非酮性高滲性糖尿病昏迷
關鍵標準：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。
（三）甲亢危象
關鍵標準：心電圖顯示心率>140次/分，伴促甲狀腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲狀腺素T4增高。
（四）腎上腺皮質功能危象
關鍵標準：影像顯示腎上腺改變伴血漿游離皮質醇（COR）任意時點低于正常。
（五）垂體危象
關鍵標準：影像顯示垂體改變伴以下任意一種情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。
（六）嚴重酸堿失衡及電解質紊亂
關鍵標準：符合以下任意一種情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。
五、神經(jīng)系統(tǒng)
（一）急性腦血管病
關鍵標準：影像顯示出血或新發(fā)梗塞病灶。
（二）癲癇大發(fā)作
關鍵標準：腦電圖顯示癲癇。
（三）重癥肌無力危象
關鍵標準：肌電圖顯示肌無力且行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機治療。
（四）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血
關鍵標準：無外傷史且影像顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（五）重癥腦炎
關鍵標準：腦脊液蛋白增高伴細胞數(shù)增高。
（六）格林巴利綜合征
關鍵標準：急性發(fā)病伴肌電圖顯示外周神經(jīng)損傷伴腦脊液蛋白增高且行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機治療。
六、泌尿系統(tǒng)
（一）急性腎功能衰竭
關鍵標準：48小時內(nèi)肌酐增加超過40umol/L。
（二）溶血尿毒綜合征
關鍵標準：網(wǎng)織紅細胞大于10%，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細胞，且伴急性腎功能衰竭。
（三）急性橫紋肌溶解
關鍵標準：肌紅蛋白大于1000ug/L伴急性腎功能衰竭。
（四）急性輸尿管結石
關鍵標準：影像顯示輸尿管結石直徑>0.5cm伴腎盂積水。
七、血液系統(tǒng)
（一）急性溶血性貧血
關鍵標準：網(wǎng)織紅細胞大于10%伴非結合膽紅素≥30umol/L。
（二）彌散性血管內(nèi)凝血
關鍵標準：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原時間（PT）延長3秒以上，且伴D-二聚體增高。
（三）急性血小板減少
關鍵標準：無血液病病史且伴血小板≤20×109/L。
（四）血栓性血小板減少性紫癜
關鍵標準：血小板≤50×109/L，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細胞，且伴急性腎衰竭。
八、意外傷害
（一）急性一氧化碳中毒
關鍵標準：碳氧血紅蛋白>20%。
（二）急性亞硝酸鹽中毒
關鍵標準：高鐵血紅蛋白>10%。
（三）蛇咬傷
關鍵標準：有咬傷部位圖片證據(jù)且注射蛇毒血清治療。
九、婦科危重癥
（一）宮外孕破裂出血
關鍵標準：影像顯示宮外孕破裂或行急診手術。
（二）重度子癇
關鍵標準：影像顯示妊娠狀態(tài)，伴尿蛋白陽性，且伴肌酐>170umol/L。
（三）卵巢囊腫蒂扭轉
關鍵標準：影像顯示卵巢囊腫蒂扭轉。
（四）胎盤早剝
關鍵標準：影像顯示胎盤早剝。
十、兒科危重癥
（一）小兒高熱驚厥
關鍵標準：體溫>39℃且應用以下任意一種藥物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。
（二）急性睪丸扭轉
關鍵標準：影像顯示睪丸扭轉。
十一、耳鼻喉科危重癥
（一）急性喉炎/會厭炎
關鍵標準：影像或內(nèi)鏡證實。
十二、傳染性疾病
關鍵標準：甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病，包括鼠疫，霍亂，新型冠狀病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，傳染性非典型肺炎。
附件2
門診慢特病相關治療費用異地就醫(yī)直接結算
病種代碼表
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序號
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病種代碼
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病種類別
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病種名稱
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1
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M03900
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高血壓
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高血壓
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2
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M01600
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糖尿病
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糖尿病
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3
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M00500
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惡性腫瘤門診治療
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惡性腫瘤門診治療
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4
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M07801
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慢性腎功能衰竭
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透??析
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5
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M08301
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器官移植抗排異治療
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腎移植抗排異治療
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6
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M08302
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骨髓移植抗排異治療
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7
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M08303
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心移植抗排異治療
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8
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M08304
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肝移植抗排異治療
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9
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M08305
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肺移植抗排異治療
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10
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M08306
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肝腎移植抗排異治療
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備注:為了兼顧地區(qū)差異，參保地可根據(jù)本地門診慢特病醫(yī)保政策，使用上述病種代碼，其中惡性腫瘤門診放化療和其他相關的門診治療可按照M00500代碼傳輸，血液透析、腹膜透析、尿毒癥透析相關治療可按照M07801傳輸。