云醫(yī)保 〔2022〕34號
各省本級參保單位，定點醫(yī)藥機構(gòu):
???? 現(xiàn)將《云南省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
云南省醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? 云南省財政廳
云南省衛(wèi)生健康委? ? ? ? ? ? 云南省總工會
國家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局? ? ? ? ? ?云南銀保監(jiān)局
?2022年3月29日
（此件公開發(fā)布）
云南省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章? 總則
第一條? 為貫徹落實建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）精神，結(jié)合省本級工作實際，制定本實施細則。
第二條? 本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則，將門診費用納入省本級職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革省本級職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
第三條? 本實施細則所指的省本級職工醫(yī)保門診共濟保障，包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。
第四條? 本實施細則適用于省本級職工醫(yī)保全體參保人員。
第五條? 省醫(yī)療保障局負責省本級職工醫(yī)保門診共濟保障的政策制定。省醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）負責省本級職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。
第二章? ?門診保障
第六條? 省本級職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用）,包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術(shù)、護理、醫(yī)用耗材等費用，納入門診保障。
第七條? 在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。
在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。
普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)省本級（下同）住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第八條? 職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準為300元，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例為80%；單個病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，每增加一個病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額上限為5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。
第九條? 職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準為880元，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十條? 在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行）住院起付標準、支付比例，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十一條? 符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診按診療規(guī)范（指南）就診或開具門診處方的費用，扣除先行自付10%政策范圍內(nèi)費用后，統(tǒng)籌基金起付標準為880元，每種談判藥每年支付一次起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等其他門診共濟保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品，按照相應門診共濟保障政策所規(guī)定的起付標準執(zhí)行。
第十二條? 日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第三章? 個人賬戶管理
第十三條? 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
第十四條? 退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十五條? 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц叮?
（一）參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
（四）配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。
第十六條? 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十七條? 個人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
第四章? 經(jīng)辦服務(wù)與系統(tǒng)建設(shè)
第十八條? 個人賬戶用于第十四條的支付前，需先進行個人賬戶共濟的綁定。參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧虻皆颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳（環(huán)城南路439號）自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。具體綁定流程可在云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或微信公眾號查詢。
個人賬戶共濟使用時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，個人賬戶余額不足時，再使用個人賬戶共濟授權(quán)人的個人賬戶余額。
第十九條? 個人賬戶共濟使用。參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，使用醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：
（一）參保人員的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買納入國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，個人賬戶綁定后，憑使用人的醫(yī)保憑證結(jié)算。
（二）授權(quán)人和使用人在同一統(tǒng)籌區(qū)，使用人在省本級兩定醫(yī)藥機構(gòu)所發(fā)生的費用由省醫(yī)保中心與兩定醫(yī)藥機構(gòu)對賬、結(jié)算；當授權(quán)人和使用人在不同統(tǒng)籌區(qū)，使用人在兩定醫(yī)藥機構(gòu)使用授權(quán)人個人賬戶所發(fā)生的費用，由兩定醫(yī)藥機構(gòu)與所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對賬、結(jié)算后，由省異地費用結(jié)算中心負責清算。
第二十條? ?參保人員及其配偶、父母、子女參加個人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費以及購買商業(yè)健康保險，按照下列規(guī)定辦理：
（一）參保人員本人繳納職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險費用時，參保人員可通過“云南醫(yī)保”微信小程序或云南省醫(yī)療保障局服務(wù)大廳申請使用本人個人賬戶繳費。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加個人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蛟颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳申請使用本人個人賬戶為其繳費。
（三）省醫(yī)保中心在接到參保人代繳申請后，經(jīng)系統(tǒng)自動審核其賬戶余額滿足繳納金額，并封存其代繳保費金額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月10日前向同級財政部門報送資金劃撥計劃，由同級財政部門通過財政專戶進行劃撥，劃撥完成后，醫(yī)保部門通過信息共享平臺實行省級“總對總”，將標識為“個人賬戶代繳”、繳費檔次設(shè)置為“0”的信息實時推送至稅務(wù)部門。各參保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門將個人賬戶代繳人員、金額提供同級稅務(wù)部門。授權(quán)人與使用人不在同一統(tǒng)籌區(qū)的，由省異地費用結(jié)算中心負責清算，授權(quán)人與使用人在同一統(tǒng)籌區(qū)的，由各統(tǒng)籌區(qū)自行清算。
（四）參保人員以其配偶、父母、子女為被保險人，購買商業(yè)健康保險時，可使用本人個人賬戶向已與省醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的商業(yè)保險公司進行購買。所發(fā)生的個人賬戶費用由商業(yè)保險公司與省醫(yī)保中心進行對賬、結(jié)算。
第二十一條? 商業(yè)健康保險相關(guān)產(chǎn)品條款按中國銀行保險監(jiān)督管理委員會相關(guān)規(guī)定經(jīng)審批或備案后，由其所屬商業(yè)保險公司與省醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。相關(guān)商業(yè)健康保險產(chǎn)品由省醫(yī)保中心、省監(jiān)評中心賦碼后納入省本級醫(yī)保系統(tǒng)管理。
第二十二條? 推進門診共濟保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細、病歷等材料到省醫(yī)保中心手工報銷。
涉及跨統(tǒng)籌區(qū)異地清算的個人賬戶資金由省異地費用結(jié)算中心按照“省級統(tǒng)一清分、按月全額撥付”的原則統(tǒng)一負責清算。清算的個人賬戶資金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向同級財政部門報送用款申請，同級財政部門通過財政專戶，按月全額劃撥清算的個人賬戶資金。
第五章? 支付方式
第二十三條? 普通門診按項目付費。積極探索打包付費，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十四條? 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。
第二十五條? 逐步建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在“雙通道”定點零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。
第六章? 基金管理與監(jiān)督
第二十六條? 省本級職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
在職工基本醫(yī)療保險基金會計科目“5401其他支出”科目下設(shè)的個人賬戶基金下新增“門診共濟支出科目”，對于發(fā)生的門診共濟支出，計入該科目。
?第二十七條? 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴格醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議管理，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
?第二十八條? 加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為，嚴格控制將住院期間的檢查等費用分解、轉(zhuǎn)嫁由門診統(tǒng)籌支付，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。落實就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等經(jīng)辦服務(wù)管理。
第七章? 宣傳引導
第二十九條? 牢牢掌握意識形態(tài)工作的主動權(quán)、主導權(quán)、話語權(quán)，在中央駐滇媒體、省市級主流媒體，政府官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟保障政策宣傳引導和解讀回應，制作刊播公益廣告，擴大社會各界知曉度，凝聚社會共識和改革合力，推動參保人員樹立“無病時幫助他人，有病時人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟理念，營造良好社會氛圍。
第八章? 附則
第三十條? 省本級參保人員企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助等政策保持總體穩(wěn)定，并與職工醫(yī)保門診共濟保障機制相銜接。普通門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔部分符合規(guī)定的繼續(xù)按相應政策予以保障。
第三十一條? 省本級職工醫(yī)保門診共濟保障機制在一定時期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展，由省醫(yī)療保障局會同省財政廳研究調(diào)整。
第三十二條? 本實施細則自2022年4月1日起施行，由省醫(yī)療保障局負責解釋。