臨政辦發(fā)〔2022〕6號
各縣區(qū)人民政府（管委會），市政府各部門（單位）：
???? 現(xiàn)將《臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
臨沂市人民政府辦公室
2022年8月28日
臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施細則
第一章總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妫玫亟鉀Q參保職工門診保障問題，切實減輕參保職工日常門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案>的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于參加我市職工醫(yī)保且正常享受醫(yī)保待遇的人員(含退休人員)。
第三條 堅持保障基本、互助共濟、責任共擔，切實維護參保職工權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過渡；堅持協(xié)同聯(lián)動，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，逐步改革個人賬戶，優(yōu)化基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，2022年全面建立更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；堅持因地制宜，從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，科學設(shè)定職工普通門診待遇支付政策，穩(wěn)步提升門診醫(yī)療保障水平，促進醫(yī)療保障制度更加公平更可持續(xù)。
第二章 職工普通門診統(tǒng)籌待遇保障
第四條建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機制。參保職工發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定享受普通門診待遇保障。不斷細化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌保障內(nèi)容和待遇支付相統(tǒng)一。
第五條統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇保障標準?？茖W設(shè)定全市統(tǒng)一的職工門診統(tǒng)籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額，不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的起付標準和支付比例，適當向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，促進分級診療。一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)累計年度起付標準分別為200元、400元、800元，參保人員在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診起付標準分別累計計算。在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)支付比例，分別為70%、60%、50%，退休人員高于在職職工5個百分點，分別為75%、65%、55%。在一個自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費用的年度最高支付限額為1500元。2022年最高支付限額為750元（自職工普通門診統(tǒng)籌制度實施起計算）。根據(jù)職工門診統(tǒng)籌制度實施情況、個人賬戶改革情況和基金承受能力，適時提高最高支付限額，進一步提高保障水平。
第六條參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及醫(yī)保支付標準。
第七條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：（一）應從工傷保險基金中支付的；（二）應由第三人負擔的；（三）應由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。
第三章 改革職工醫(yī)保個人賬戶
第八條改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診保障機制同步實施。繼續(xù)保留個人賬戶，個人賬戶歷史結(jié)余仍歸參保人員所有。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費仍全部劃入本人個人賬戶，標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
從2022年12月起，單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入在職職工個人賬戶的部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%，其余部分計入統(tǒng)籌基金，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。
從2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金，即，在職職工月劃入額=本人月繳費基數(shù)×2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入固定額度統(tǒng)一調(diào)整為2023年度統(tǒng)籌地區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為2023年度統(tǒng)籌地區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。退休人員劃入個人賬戶金額按統(tǒng)籌地區(qū)機關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老金和企業(yè)基本養(yǎng)老金的算術(shù)平均數(shù)作為計算基數(shù)。在職轉(zhuǎn)退休的參保職工，從享受退休人員醫(yī)保待遇次月起按退休人員個人賬戶劃入標準劃入個人賬戶。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，其個人賬戶政策按本規(guī)定標準執(zhí)行。
第九條規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人負擔的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，也可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
職工個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保職工調(diào)離我市時，其個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第四章相關(guān)制度銜接
第十條規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。2022年年底前，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認定標準，并動態(tài)調(diào)整，不斷擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，探索對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
第十一條拓展門診用藥保障渠道。支持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行與三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌支付政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。
第十二條參保職工因急診留觀治療轉(zhuǎn)住院的，住院前發(fā)生的政策范圍內(nèi)的急診留觀醫(yī)療費用與住院費用合并計算（按當次住院報銷），急診留觀未轉(zhuǎn)住院的門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付，在門急診搶救無效死亡發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照一次住院報銷。職工普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇按照各自待遇保障范圍，分別計算起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌應報銷費用已由職工個人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不再予以支付。
第十三條參保職工住院期間以及享受長期護理保險醫(yī)療專護待遇期間，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受長期護理保險機構(gòu)護理、居家護理待遇期間，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。職工普通門診統(tǒng)籌超過最高支付限額的部分，不納入職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、大病保險的保障范圍。
第十四條完善門診共濟保障付費機制。普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一確定并向社會公布。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費用統(tǒng)計分析制度，完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，強化參保人員醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理費用支出。推進門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，可實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。調(diào)整完善普通門診省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)并實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構(gòu)互聯(lián)互通，市域內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)普通門診和門診慢特病費用的省內(nèi)直接結(jié)算與跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第十五條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算，按照市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負責的原則。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責市級定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和全市清算。縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費用結(jié)算和清算。具體結(jié)算流程和結(jié)算辦法由市級經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第五章 監(jiān)督管理
第十六條加強監(jiān)督管理，建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任。定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，落實就醫(yī)實名制，嚴格掌握適應癥，做到因病施治、合理診療，積極宣傳醫(yī)保政策規(guī)定。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個人賬戶資金違規(guī)使用，嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶、普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為和問題，確?；鸢踩咝?、合理使用。完善門診就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控分析機制，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十七條建立健全個人賬戶使用管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，做好收支信息統(tǒng)計。完善個人賬戶省內(nèi)和跨省結(jié)算智能監(jiān)控平臺、“一卡通行”定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)維護機制、常態(tài)化巡檢機制、應急處置機制。建立健全基金稽核制度和基金經(jīng)辦內(nèi)控制度，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復審、稽核三級審核機制，健全醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)三方定期對賬機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險，確?；鸱€(wěn)定運行。
第十八條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，推進基金監(jiān)管智能化、常態(tài)化、制度化、精細化，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
第十九條各縣區(qū)人民政府（管委會）切實加強組織領(lǐng)導，建立責任落實機制，健全督導檢查機制，確保改革目標如期完成。各級各有關(guān)部門應密切配合，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過渡，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)政策制定和組織實施工作；財政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；藥監(jiān)部門加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第六章 附 則
第二十條本實施細則自2022年8月30日起施行，有效期至2027年8月29日。此前規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。