??? 2023年是醫(yī)療保障基金監(jiān)管安全規(guī)范年，山西省醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了7起定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例和5起個人騙保典型案例進(jìn)行曝光，涉及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造病歷、誘導(dǎo)住院、不合理診療、藥品耗材進(jìn)銷存不符和冒名就醫(yī)、重復(fù)享受待遇、隱瞞第三方責(zé)任等違法違規(guī)行為。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，在社會上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員需嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，堅決杜絕違法違規(guī)行為，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
一、長治市長子縣漳河仁濟(jì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2020年10月，長治市醫(yī)療保障局在對長子縣漳河仁濟(jì)醫(yī)院2018年醫(yī)保基金使用情況核查時發(fā)現(xiàn)，該院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｒ陨闲袨楣采婕斑`規(guī)使用醫(yī)保基金105311.39元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《長子縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回?fù)p失的醫(yī)?；穑⑻幰詢杀缎姓P款；2.解除與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；3.對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。2022年7月，經(jīng)山西省長治市中級人民法院審理終結(jié)，判處該院法人鮑某某犯詐騙罪，有期徒刑四年十個月。目前，損失的醫(yī)保基金105311.39元已全部追回，210622.78元行政罰款已全部上繳。
二、運城市鹽湖區(qū)蘇敏中醫(yī)類風(fēng)濕病?？漆t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年1月，運城市鹽湖區(qū)醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饘ｍ棛z查時發(fā)現(xiàn)，該院存在誘導(dǎo)住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院、不合理檢查治療、醫(yī)院管理不規(guī)范、中草藥出入庫記錄不全等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金18073.63元。依據(jù)《運城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.拒付該院2021年1月份發(fā)生的醫(yī)保費用，追回?fù)p失的醫(yī)?；穑⒔o予5倍違約金的處理；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)?；?8073.63元和5倍違約金90368.15已全部追回。
三、太原市西山煤電職工總醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年1月，太原市醫(yī)療保障局在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)，該院的三名腫瘤患者在無醫(yī)師開具處方的情況下使用重組人生長激素，藥品由本院的工作人員直接領(lǐng)取，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金232849.87元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《2021年度太原市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并扣除2倍違約金；2.對其涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)?；?32849.87元和2倍違約金465699.74元已全部追回。
四、臨汾市堯都區(qū)萬康堂藥業(yè)有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年7月，臨汾市堯都區(qū)醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)該藥店存在串換藥品目錄、進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3351.8元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《堯都區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.拒付違規(guī)費用，并處以1倍違約金，2.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。目前，損失的醫(yī)?；?351.8元和違約金3351.8元已全部追回。
五、大同市山西國大萬民藥房連鎖有限責(zé)任公司大同御錦源店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年9月，大同市醫(yī)療保障局收到“12345”政府服務(wù)熱線轉(zhuǎn)來舉報線索，反映山西國大萬民藥房連鎖有限責(zé)任公司大同御錦源店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?，涉及違規(guī)基金301.96元。經(jīng)核實，該店存在串換藥品銷售保健食品違規(guī)行為。依據(jù)《大同市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.拒付該藥店違規(guī)費用，并處以5倍違約金；2.解除服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)?；?01.96元和5倍違約金1509.8元已全部追回。
六、朔州康利大藥房連鎖有限公司懷義西街店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2020年10月，朔州市醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查中發(fā)現(xiàn)，該藥店存在串換藥品、進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金4185元。依據(jù)《朔州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.拒付違規(guī)費用，并處以3倍違約金。目前，損失的醫(yī)?；?185元和違約金12555元已全部追回。
七、忻州市寧武縣富康藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年6月，忻州市寧武縣醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映寧武縣富康藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。經(jīng)核實，該藥店補(bǔ)肺丸、舒筋健腰丸等藥品存在進(jìn)銷存不符，出庫數(shù)大于入庫數(shù)，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金8932元。依據(jù)《忻州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.對該藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；2.責(zé)令限期整改到位；3.追回違規(guī)費用，并處以2倍違約金。目前，損失的醫(yī)?；?932元和違約金17864元已全部追回。
八、呂梁市方山縣張某某騙保案
2020年12月，山西省審計廳在對呂梁市2020年社?；饘徲嬛邪l(fā)現(xiàn)，方山縣參保人員張某某已于2018年初已病故，但其醫(yī)?？ㄈ源嬖诼圆≠M用刷卡結(jié)算。山西省審計廳將案件線索移交呂梁市醫(yī)療保障局進(jìn)一步核實。經(jīng)核實，在2018年11月19日至12月23日期間，張某某的丈夫冒用其醫(yī)?？ńY(jié)算慢性病費用5次，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?0334.8元；方山縣醫(yī)保局于2021年多次讓張某某的丈夫退繳違規(guī)醫(yī)保基金無果。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，2.對其涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國刑法》《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，2022年1月26日，山西省方山縣人民法院依法做出判決，被告人張某某犯詐騙罪，判處拘役三個月，緩刑六個月，并處罰金一千元。目前，損失的醫(yī)?；?0334.8元已全部追回。
九、呂梁市興縣孫某某騙保案
2020年8月底，呂梁市興縣醫(yī)保局接到舉報，反映參保人員孫某某涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實，孫某某外傷是為雇主王某某在村里挖土龍骨時發(fā)生塌方被壓傷，之后提供虛假住院證明資料在山西大醫(yī)院住院治療，住院醫(yī)藥費用238063元。2019年12月5日，孫某某指使兒子隱瞞第三方責(zé)任到興縣醫(yī)療保險服務(wù)中心申請醫(yī)保報銷，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?96779.99元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理決定：1.責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，2.對其涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國刑法》，2022年12月22日，興縣人民法院依法做出判決，被告人孫某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年、緩期四年，并處罰金五千元。目前，損失的醫(yī)保基金196779.99元已全部追回。
十、晉中市壽陽縣曹某某騙保案
2021年6月，晉中市壽陽縣醫(yī)保局收到壽陽縣平舒鄉(xiāng)政府的協(xié)查函，反映城鄉(xiāng)居民曹某某存在違規(guī)報銷醫(yī)?；鸬膯栴}。經(jīng)核實，曹某某在幫助同村村民操辦婚事期間，從拉水車上掉下后摔傷，于2019年5月20日至2019年6月9日期間，隱瞞受傷事實提供虛假住院證明材料，違反外傷報銷政策享受醫(yī)保待遇，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金9550元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：責(zé)令曹某某退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。曹某某認(rèn)錯態(tài)度較好，積極主動迅速將違規(guī)使用的醫(yī)保基金9550元全部退回醫(yī)?；鹳~戶。
十一、陽泉市霍某某騙保案
2021年9月，陽泉市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映陽泉市參保人員霍某某（已死亡）涉嫌提供虛假報銷材料騙取醫(yī)?；?。經(jīng)核查，霍某某在2018年1月26日至2018年2月25日期間，在棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院住院就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費用46548.8元，其中醫(yī)?；鹬Ц?7567.32元。2018年4月23日，代辦人徐某某又在陽泉市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心手工報銷相同時間醫(yī)療費用33334.85元，存在提供虛假報銷材料重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇違規(guī)行為。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，屬地醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑?.暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月，3.對其提供虛假報銷材料的涉嫌騙保案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)?；?3334.85元已全部追回。
十二、晉城市陽城縣暢某某騙保案
2022年7月8日，晉城市醫(yī)保局接到匿名舉報暢某某醫(yī)保違規(guī)報銷涉嫌騙取醫(yī)保基金。2022年7月29日，在陽城縣醫(yī)保部門實地調(diào)查前，暢某某到陽城縣醫(yī)療保障局主動申請退還醫(yī)保報銷費用，承認(rèn)本人是在給尹某打工時（尹某承包南留村村委會議室工程），在車上卸載彩鋼板不慎摔落受傷，隨后隱瞞受傷事實，提供虛假住院證明材料到晉城晉東骨科醫(yī)院就醫(yī)，違反外傷報銷政策享受醫(yī)保待遇，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金9199.40元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.退回違規(guī)報銷醫(yī)?；?；2.暫停暢某某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；3.對其提供虛假住院證明材料騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)保基金9199.40元已全部追回。
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