一、黔西南州“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃的主要背景是什么？
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會穩(wěn)定和諧的重大制度安排?！笆奈濉笔俏抑菖c全國同步全面建成小康社會，開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個五年；是深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，指導(dǎo)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時期；是黔西南州醫(yī)療保障局成立后編制的首個醫(yī)療保障五年計劃，是推進(jìn)未來五年全州醫(yī)療保障工作的行動指南。
二、黔西南州“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃編制的主要依據(jù)是什么？
本規(guī)劃依據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號）《國家醫(yī)療保障局“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共貴州省委 貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號）《貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）《中共黔西南州委 黔西南州人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施辦法》（州黨發(fā)〔2021〕18號）等重要文件編制，
三、“十三五”時期我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了哪些成效？
“十三五”期間，在州委、州政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時代中國特色社會主義理論為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)和決勝脫貧攻堅的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實(shí)各項醫(yī)療保障待遇，推進(jìn)醫(yī)療保障管理服務(wù)創(chuàng)新，確保各項醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。一是制度體系建設(shè)取得重大突破?！笆濉逼陂g，在《社會保險法》框架下，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實(shí)際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》《黔西南州長期護(hù)理保險實(shí)施意見》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級統(tǒng)籌管理。不斷落實(shí)生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，率先在全省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策和職工醫(yī)保總額控制付費(fèi)等制度，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費(fèi)的改革，率先在全省實(shí)施按日間手術(shù)付費(fèi)方式、按床日付費(fèi)為輔的多種付費(fèi)方式相結(jié)合等措施。開發(fā)建設(shè)全州“金?！惫こ滔到y(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺，實(shí)現(xiàn)了全國、全省異地就醫(yī)“一站式”聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進(jìn)一步保障了醫(yī)保基金安全。二是醫(yī)保扶貧取得重大成果。圍繞“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)任務(wù)，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識，通過醫(yī)保系統(tǒng)對建檔立卡貧困人口信息進(jìn)行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實(shí)施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準(zhǔn)比對機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫(yī)療保障待遇，搭建“一站式、一單清”結(jié)算體系，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口動態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。三是管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進(jìn)展。按照國家、省級及黔西南州人民政府有關(guān)機(jī)構(gòu)改革的要求，于2019年2月依法組建成立了黔西南州醫(yī)療保障局，推動和完成全州縣（市）醫(yī)療保障行政部門組建。將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，有關(guān)衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購職能，有關(guān)發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職能，以及有關(guān)民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門組織和實(shí)施。不斷推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整體劃轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了全州各項醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進(jìn)。四是醫(yī)藥供給及體制改革有序推進(jìn)。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，積極推進(jìn)醫(yī)藥供給及價格機(jī)制改革。認(rèn)真落實(shí)國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網(wǎng)采購工作。開展高值醫(yī)用耗材陽光采購，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為。對群眾反映強(qiáng)烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導(dǎo)企業(yè)降低藥品價格。在我州全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品能及時招標(biāo)采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網(wǎng)采購，提高我州參?；颊邔{入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。并有序組織和指導(dǎo)全州范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄“貴州省醫(yī)藥集中采購平臺交易系統(tǒng)”，按照要求填報相關(guān)采購等數(shù)據(jù)和資料，同時印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關(guān)于做好國家組織藥品集中采購預(yù)付款撥付工作的通知》文件，確保有關(guān)“國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)范圍”的工作順利開展。五是醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效。完善法治保障，建立了醫(yī)保基金聯(lián)席會議強(qiáng)效制度，出臺了黔西南州醫(yī)療保障局 黔西南州財政局關(guān)于印發(fā)《黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實(shí)施細(xì)則》的通知（試行）等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、“回頭看”和“再行動”，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機(jī)制。六是醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升。深入推進(jìn)“放管服”改革，按照全省醫(yī)療保障統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了政務(wù)服務(wù)事項，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程；將新申請定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)考察、評估復(fù)審工作下放到縣級經(jīng)辦實(shí)施；按照“受審分離”原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務(wù)等辦事窗口再次整合，全面實(shí)現(xiàn)“一窗通辦”；取消轉(zhuǎn)外就醫(yī)零星報銷需提供當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復(fù)印件等證明，實(shí)施承諾制管理。以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！逼脚_為依托，推進(jìn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦，先后打造了“智慧醫(yī)保APP”、“醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)”和“黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳”等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力“掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路”服務(wù)。并與周邊 4 省份聯(lián)合啟動西南片區(qū)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。七是長護(hù)保險試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。應(yīng)對人口老齡化，按照獨(dú)立險種，低水平起步，責(zé)任共擔(dān)等原則，探索建立長期護(hù)理保險制度，實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進(jìn)原則；在保障范圍上，堅持先重點(diǎn)保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護(hù)理方式上，堅持鼓勵居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)、先居家后機(jī)構(gòu)照護(hù)的基本原則。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制。八是醫(yī)療保障信息化建設(shè)成效顯著。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)“云”抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識庫管理體系。通過醫(yī)院上傳的電子病歷，結(jié)合34類規(guī)則和知識庫相關(guān)內(nèi)容抓取醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費(fèi)用“云”控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對定點(diǎn)藥店“進(jìn)、銷、存”全環(huán)節(jié)實(shí)行線上監(jiān)管，實(shí)時監(jiān)控定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付“云”審核，減輕機(jī)構(gòu)壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算制度改革，實(shí)行“按月預(yù)付、按季結(jié)算”支付方式，有效減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力。手工審核智能化，減輕經(jīng)辦壓力。手工報銷OCR智能審核系統(tǒng)，通過線上高效的單據(jù)識別處理和處方目錄自動對照功能，大大減少線下手工對紙質(zhì)單據(jù)的處理，實(shí)現(xiàn)零星報銷醫(yī)療單據(jù)電子化、經(jīng)辦效能高效化、報銷流程規(guī)范化、處方目錄對照自動化和質(zhì)量監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化。
四、“十四五”我州醫(yī)療保障發(fā)展面臨的形勢和主要問題是什么？
從機(jī)遇看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障事業(yè)，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），為未來十年醫(yī)療保障改革發(fā)展指明了方向。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)日益穩(wěn)固，步入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質(zhì)量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟“三醫(yī)聯(lián)動”治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強(qiáng)化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務(wù)效能奠定了良好技術(shù)基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。
從挑戰(zhàn)來看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因，預(yù)計“十四五”時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)?；鹬Ц秹毫⒊掷m(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴(yán)峻，醫(yī)保面臨適應(yīng)流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應(yīng)對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進(jìn)一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)保應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件風(fēng)險的挑戰(zhàn)依然存在，將對醫(yī)療保障參與公共服務(wù)，提供更高水平的協(xié)同治理能力提出了更高要求。
當(dāng)前全州醫(yī)療保障發(fā)展還存在一些不足。醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，住院率偏高，困難群體、重大疾病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用保障仍有不足，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在。醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平不高，醫(yī)保治理能力和治理水平有待進(jìn)一步提升。籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善，?醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革仍有待進(jìn)一步優(yōu)化，迫切需要通過進(jìn)一步完善體制機(jī)制建設(shè)，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質(zhì)增效，持續(xù)推動全州醫(yī)療保障事業(yè)走向高質(zhì)量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。
五、如何理解我州“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃目標(biāo)？
《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出到2025年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革。到2035年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，更好保障人民群眾病有所醫(yī)的目標(biāo)。我州規(guī)劃目標(biāo)在國家和省醫(yī)保十四五規(guī)劃基礎(chǔ)，提出了進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)的分解目標(biāo)，在國家和省統(tǒng)一有所約束的指標(biāo)下，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率、醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)線上可辦率、醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)窗口可辦率。
六、“十四五”規(guī)劃提出參保率保持在95%以上具體內(nèi)涵上有什么要求？
“十四五”時期參保質(zhì)量內(nèi)涵不同。一是參保政策更加完善。未來將推動更多職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。進(jìn)一步健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。二是人民群眾參保服務(wù)更優(yōu)?？赏ㄟ^電子社保業(yè)務(wù)大廳服務(wù)平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺，醫(yī)保業(yè)務(wù)與稅務(wù)、商業(yè)銀行等單位“線上+線下”合作，不斷豐富參保繳費(fèi)便民渠道，群眾辦理參保將更加便利。三是參保管理更加智能精準(zhǔn)。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，我州實(shí)現(xiàn)與全國參保信息的互聯(lián)互通，可進(jìn)一步避免重復(fù)參保、漏保、斷保。通過健全完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時動態(tài)查詢，并將進(jìn)一步建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)對比。四是基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。未來將進(jìn)一步適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦，和異地就醫(yī)，包括住院和門診在內(nèi)一體化即時結(jié)算。
七、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)基金支付比例保持穩(wěn)定、二者仍有差別的主要考慮是什么？
“十四五”期間，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)基金支付比例表述為保持穩(wěn)定，分別為80%和70%左右，從根本上講，是由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保二者的籌資水平不同所決定的，同時這也是貫徹中央和省深化醫(yī)療保障制度改革所提出的堅持職工和居民分類參保，保持適度合理差距的改革要求的體現(xiàn)?！笆奈濉逼陂g，我州職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院待遇將持續(xù)在較為適度水平的前提下保持穩(wěn)定。
八、“十四五”時期，如何完善多層次的醫(yī)療保障體系？
健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系是我州未來五年深化醫(yī)療保障制度改革的主要任務(wù)之一。一是優(yōu)化完善基本醫(yī)療保障制度。堅持公平普惠、保障基本、全面覆蓋，持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助制度，完善三重基本醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)各類基本醫(yī)療保障有序互補(bǔ)銜接。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。推進(jìn)建立統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。二是推動發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障。遵循收支平衡、保本微利的原則，規(guī)范引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險。鼓勵發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障，開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。三是支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持工會醫(yī)療互助發(fā)展，發(fā)揮工會醫(yī)療互助的非營利性及補(bǔ)充優(yōu)勢，加強(qiáng)工會醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，促進(jìn)信息共享，更好地減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，開展醫(yī)療救助專項募捐，實(shí)施“善行貴州”系列醫(yī)療救助慈善項目。支持社會團(tuán)體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求，同時加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，提高全社會健康保障意識和科學(xué)互助意識。四是推進(jìn)擴(kuò)大長期護(hù)理保險試點(diǎn)。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，按照獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)原則，深入推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，積極探索建立互助共濟(jì)，責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制和公平適度的待遇保障機(jī)制，以職工基本醫(yī)療保險參保人群為起步試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大參保對象適用范圍和創(chuàng)新管理運(yùn)行機(jī)制，更好推進(jìn)長期護(hù)理保險制度在我省范圍內(nèi)順利開展。
九、“十四五”時期，如何推進(jìn)醫(yī)保扶貧政策助力鄉(xiāng)村振興？
主要是鞏固醫(yī)保扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。保持醫(yī)保扶貧政策總體穩(wěn)定，建立健全防止因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化農(nóng)村低收入人口常態(tài)化幫扶，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。落實(shí)特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象以及低收入人群等困難人員參保繳費(fèi)補(bǔ)助，確保資助對象基本醫(yī)療保險參保全覆蓋。堅持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)分類治理過度保障，落實(shí)脫貧人口漸退機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療救助待遇支付政策，推進(jìn)醫(yī)保扶貧向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，強(qiáng)化各類各項保障的有效銜接。
十、“十四五”期間，如何進(jìn)一步優(yōu)化完善基本醫(yī)療保障待遇？
一是鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保險待遇。堅持基本醫(yī)保，?；镜亩ㄎ?，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。鞏固基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法治化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運(yùn)行可持續(xù)，糾正過度保障和保障不足問題，優(yōu)化基本醫(yī)療保險待遇調(diào)整機(jī)制。二是完善門診待遇保障機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，做好門診和住院待遇政策統(tǒng)籌銜接工作。推進(jìn)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善居民醫(yī)保門診保障政策，落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。三是完善重特大疾病醫(yī)療保障。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險制度互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病保障水平。落實(shí)國家、省罕見病用藥保障機(jī)制，減輕患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四是統(tǒng)一醫(yī)療救助制度。健全完善醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別和動態(tài)監(jiān)測管理機(jī)制，完善分層分類救助辦法，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)及支付政策。落實(shí)重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)資助政策，建立健全因病致貧返貧監(jiān)測機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興政策有效銜接，防范和化解重點(diǎn)困難人群因病致貧返貧，筑牢民生托底保障防線。積極引導(dǎo)慈善、工會互助等社會力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會救助制度有效銜接。推進(jìn)醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌管理，提升醫(yī)療救助制度統(tǒng)一性、規(guī)范性、公平性和可持續(xù)性監(jiān)測機(jī)制。五是完善生育保險待遇。應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略要求，做好三孩政策下生育保險配套改革，落實(shí)生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入，穩(wěn)步動態(tài)調(diào)整生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，降低生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
十一、“十四五”時期，如何完善醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制？
健全完善穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)?；I資運(yùn)行機(jī)制，是維系醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。一是鞏固提高參保質(zhì)量。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，健全完善參保數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對，治理重復(fù)參保，推動全民參保信息動態(tài)精準(zhǔn)管理，推進(jìn)常住地、就業(yè)地多元化便捷參保，提升參保服務(wù)質(zhì)量。二是完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制。合理確定費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)及其責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明晰個人、用人單位和政府籌資責(zé)任。建立全州基本醫(yī)療保險基金基準(zhǔn)費(fèi)率制度，根據(jù)醫(yī)保支付實(shí)際，合理確定基準(zhǔn)費(fèi)率并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。完善大病保險籌資機(jī)制，逐步提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。建立適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展的、適合靈活就業(yè)人員特點(diǎn)的醫(yī)保參保繳費(fèi)辦法和繳費(fèi)方式。三是優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險費(fèi)征繳體制改革，全面實(shí)施單位自主申報繳費(fèi)制。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）參保征繳責(zé)任。推廣“醫(yī)保稅銀”三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。落實(shí)全州社會保險單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。適應(yīng)流動性需要，優(yōu)化跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。四是鞏固提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核等思路，推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)一致，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，不斷實(shí)行制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體標(biāo)準(zhǔn)，不斷鞏固完善基本醫(yī)療保險和大病州級統(tǒng)籌等制度的實(shí)施。五是加強(qiáng)基金預(yù)算和風(fēng)險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實(shí)預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運(yùn)用。建立完善全州醫(yī)?；鹉甓冗\(yùn)行分析報告制度和第三方評價制度。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長以及群眾負(fù)擔(dān)水平變化情況監(jiān)測評估，及時預(yù)警，構(gòu)建收支平衡機(jī)制和基金運(yùn)行風(fēng)險評估機(jī)制。
十二、“十四五”時期，如何完善醫(yī)療保險支付機(jī)制，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付服務(wù)的杠桿作用？
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的“杠桿”機(jī)制。一是落實(shí)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。按規(guī)定將調(diào)入藥品和協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入保障范圍，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好目錄對碼工作。規(guī)范做好特殊藥品管理工作，更好保障臨床診療和群眾用藥需求。二是優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第2號）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第3號），細(xì)化協(xié)議文本內(nèi)容。適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，將符合條件的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價及退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法合規(guī)履行協(xié)議。根據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)范，鼓勵將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。三是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，加快推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。探索將更多具備標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的病種納入病種結(jié)算范圍，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，提高醫(yī)保基金收支預(yù)算管理水平。探索推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升醫(yī)保管理精細(xì)化水平。完善按床日付費(fèi)醫(yī)保支付方式和技術(shù)規(guī)范。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，提升全州醫(yī)保系統(tǒng)與支付方式改革的適應(yīng)性和管理服務(wù)能力。開展支付方式運(yùn)行監(jiān)測分析評價，加強(qiáng)績效考核和監(jiān)管，增強(qiáng)支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的激勵引導(dǎo)作用。
十三、“十四五”期間，如何管好老百姓的救命錢，確保醫(yī)?；鸢踩?？
主要加強(qiáng)法治建設(shè)，健全完善全方位的醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)體系。一是落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任。推動州、縣（市、新區(qū)）人民政府建立激勵問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。州、縣（市、新區(qū)）醫(yī)保部門堅持“一把手”負(fù)總責(zé)，準(zhǔn)確把握基金監(jiān)管工作總體目標(biāo)和工作重點(diǎn)，著力解決基金監(jiān)管重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。切實(shí)壓緊壓實(shí)各級醫(yī)保部門，特別是基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，創(chuàng)新監(jiān)管方法，提升監(jiān)管能力，扎實(shí)有序開展各項工作。二是強(qiáng)化日常監(jiān)管全覆蓋。健全完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，確保實(shí)現(xiàn)“三個全覆蓋”。日?；巳采w。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項目和標(biāo)準(zhǔn)情況開展全面核查，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。自查自糾全覆蓋。壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金審核結(jié)算責(zé)任和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理責(zé)任，全面開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。抽查復(fù)查全覆蓋。采取交叉互查等方式對各級醫(yī)保部門檢查情況進(jìn)行抽查復(fù)查，針對不同類型監(jiān)管對象特點(diǎn)和易發(fā)頻發(fā)問題，重點(diǎn)開展現(xiàn)場檢查， 實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員各類型全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用大數(shù)據(jù)分析研判，有針對性對相關(guān)違法違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)打擊。健全飛行檢查工作機(jī)制，積極引入第三方力量參與監(jiān)督，常態(tài)化開展州內(nèi)飛行檢查，并將異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管納入飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，形成一案多查、一案多處、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管工作格局。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為的曝光力度。健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督激勵機(jī)制，建立社會監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報獎勵措施，暢通舉報投訴渠道，充分利用醫(yī)保?12393 服務(wù)熱線、舉報電話等收集舉報線索，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。四是堅持底線思維嚴(yán)肅紀(jì)律規(guī)矩。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為曝光力度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重或涉嫌失職瀆職的，要按規(guī)定將案件報告或移送醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級主管部門或同級紀(jì)檢監(jiān)察部門。堅持底線思維，樹立紅線意識，嚴(yán)明政治紀(jì)律，堅持廉潔自律，杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租，堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為，建立基金監(jiān)管責(zé)任追究倒查機(jī)制，對涉嫌失職、瀆職人員依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。
十四、“十四五”期間，推進(jìn)我市醫(yī)藥服務(wù)供給改革有哪些內(nèi)容？
根據(jù)國家要求和有關(guān)工作部署，進(jìn)一步落實(shí)完善醫(yī)藥服務(wù)價格機(jī)制。一是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展。推進(jìn)集中帶量采購中選藥品、耗材和國家談判藥品在全州落地執(zhí)行。積極參與區(qū)域性聯(lián)盟采購，提高價格治理能力。推動形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。二是落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材省級招采制度。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺部署，嚴(yán)格使用招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化招標(biāo)采購平臺。推進(jìn)網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，按照國家、省要求，逐步推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。三是加強(qiáng)藥品及醫(yī)用耗材價格治理。落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的價格采購信息監(jiān)測機(jī)制，提高藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動分析預(yù)警能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。四是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期，理順比價關(guān)系，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。
十五、“十四五”時期，如何提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平？
一是完善經(jīng)辦管理服務(wù)體系。健全覆蓋縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，到2025年，實(shí)現(xiàn)全州縣級醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村（社區(qū)）兩級，結(jié)合人口分布、人口流動、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評定標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。二是提升醫(yī)保信息化服務(wù)能力。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加強(qiáng)成本控制，提高運(yùn)行效率。支持“互聯(lián)網(wǎng)+診療”“互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送”緊密型醫(yī)共體付費(fèi)服務(wù)新模式。落實(shí)跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)全國高頻政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”。加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織合作，探索建立一體化醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙協(xié)同服務(wù)和基金監(jiān)管。建立醫(yī)保專家?guī)?，引入社會力量參與醫(yī)保治理服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)智庫和科研機(jī)構(gòu)等第三方資源，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。三是完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。落實(shí)全國統(tǒng)一異地就醫(yī)備案制，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率。推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。四是提升醫(yī)療保障協(xié)同能力。協(xié)同“放管服”改革，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，全面落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)事項清單制度，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)事項操作流程，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障服務(wù)事項一站式、一窗口、一單制結(jié)算辦理。推進(jìn)醫(yī)保“一網(wǎng)通辦”“全省通辦”，完善“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現(xiàn)場辦”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)通，群眾少跑腿。