為切實(shí)做好全州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）工作，著力維護(hù)群眾健康權(quán)益，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見(jiàn)》，州政府組織修訂了《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），于2022年4月8日起正式實(shí)施。
什么是大病醫(yī)保？此次修訂主要有哪些內(nèi)容？已經(jīng)參加基本醫(yī)保的參保人需要額外繳費(fèi)嗎？大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)是否有提高？州醫(yī)保局進(jìn)行了解讀。
大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)
什么是大病保險(xiǎn)：是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。是我國(guó)醫(yī)療保障三重制度框架基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的重要一環(huán)。
保障對(duì)象：全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
統(tǒng)籌層級(jí)：大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，以州為單位組織實(shí)施。實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專戶管理、獨(dú)立核算。
實(shí)施單位：由基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)（醫(yī)療保障部門(mén)）用一定額度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)。參保人的賠付由承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人正常繳費(fèi)后，不需額外繳納城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)。
修訂的主要內(nèi)容
主管部門(mén)變更：根據(jù)機(jī)構(gòu)改革要求，州級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)修改為州醫(yī)療保障局。州衛(wèi)健部門(mén)為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。其他相關(guān)部門(mén)職責(zé)不變。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
普通參保人報(bào)銷比例調(diào)整：大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。主要變化是：個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)金額在12000至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）之間部分，賠付由55％調(diào)整為60％，其余各段不變，即：3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷65％，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷75％。一個(gè)年度大病保險(xiǎn)報(bào)銷最高支付限額為50萬(wàn)元。
特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口報(bào)銷傾斜：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為6000元，分段標(biāo)準(zhǔn)為：累計(jì)金額在6000元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷65％，3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷70％，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80％，無(wú)年度封頂線。
報(bào)銷比例表格表示如下：
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??????????????????????恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例
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起付線（元）
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報(bào)銷比例
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報(bào)銷封頂線（元）
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起付線－3萬(wàn)元（含）
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3萬(wàn)－10萬(wàn)元（含）
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10萬(wàn)元以上
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普通居民
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12000
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60％
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65％
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75％
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500000
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特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口
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6000
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65％
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70％
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80％
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無(wú)
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待遇報(bào)銷算法
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為12000元（特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為6000元），不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算，只扣除一次大病保險(xiǎn)起付金額。
在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。