??? 為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，有效防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)，全力守護(hù)人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”?，F(xiàn)對(duì)2起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例予以通報(bào)。
??? 一、廣南寶寧中醫(yī)醫(yī)院
??? 2024年5月，文山州醫(yī)療保障局在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)廣南寶寧中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)異常，移交廣南縣醫(yī)保局調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院收取婦科特殊治療、中藥熏洗治療（全身）、中藥熏洗治療費(fèi)用，但無(wú)相關(guān)診療設(shè)備；用16排CT開(kāi)展檢查，以“64排及以上”標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用；開(kāi)展腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
??? 針對(duì)上述違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)責(zé)令廣南寶寧中醫(yī)醫(yī)院立即終止違法行為，對(duì)檢查存在問(wèn)題立即整改，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，退回違規(guī)使用醫(yī)?；?8.01萬(wàn)元，對(duì)該醫(yī)院處以行政處罰62.41萬(wàn)元。截至目前，該院已將醫(yī)?；鸨窘?8.01萬(wàn)元退回，行政罰款62.41萬(wàn)元全部繳納。
??? 二、石屏仁和醫(yī)院
??? 2024年6月至7月，紅河州醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索聯(lián)合石屏縣醫(yī)保局對(duì)石屏仁和醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查。經(jīng)查，石屏仁和醫(yī)院及相關(guān)人員涉嫌存在以虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或以偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明等有關(guān)資料的方式騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為。
??? 紅河州醫(yī)療保障局于2024年9月2日將石屏仁和醫(yī)院及相關(guān)人員違法違規(guī)問(wèn)題線索移送屬地公安、衛(wèi)生健康部門(mén)調(diào)查處理。同時(shí)，督促屬地醫(yī)保部門(mén)對(duì)該院欺詐騙保問(wèn)題及醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)一步開(kāi)展核查、檢查，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為依照法律法規(guī)進(jìn)行處理。目前，石屏縣公安局、石屏縣醫(yī)保局已對(duì)石屏仁和醫(yī)院立案調(diào)查，石屏縣醫(yī)保中心已于10月3日中止該院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??? 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，從嚴(yán)查處違規(guī)使用醫(yī)?；鸷推墼p騙保行為是醫(yī)保等監(jiān)管部門(mén)的職責(zé)使命。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)認(rèn)真承擔(dān)醫(yī)保基金使用的自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范診療和收費(fèi)行為，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。