鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕50號
各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實2022年政府工作報告和省委省政府關(guān)于“下基層察民情解民憂暖民心”部署，進一步解決人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“異鄉(xiāng)愁醫(yī)”問題，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）、《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號）精神，決定開展門診慢特病相關(guān)治療費用（以下簡稱“門慢特費用”）異地就醫(yī)直接結(jié)算工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
一、工作目標
2022年底前，各市州實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（以下簡稱“五個病種”）門慢特費用跨省直接結(jié)算；各市州實現(xiàn)本統(tǒng)籌區(qū)全部門診慢特病病種費用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
二、實施范圍
（一）實施人群范圍。
已在參保地完成門診慢特病待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案的參保人納入實施人群范圍。
（二）門診慢特病病種名稱和代碼。
門診慢特病費用省內(nèi)異地直接結(jié)算時，按照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準中門診慢特病病種代碼及病種名稱進行傳輸。門診慢特病費用跨省異地直接結(jié)算時，五個病種代碼按照國家指定代碼進行一對一映射傳輸（見附件1）。
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍。
各市州要將本統(tǒng)籌區(qū)確定的門診慢特病定點醫(yī)院和門診慢特病定點零售藥店全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)改造測試驗收后，市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，報省醫(yī)保服務(wù)中心備案，作為門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)在省醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布。
門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)全省各統(tǒng)籌區(qū)互認。參保人自主選擇各就醫(yī)地確定的門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥直接結(jié)算。參保地可根據(jù)管理需要確定參保人異地門診慢特病費用直接結(jié)算的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量。
三、實施內(nèi)容
（一）規(guī)范直接結(jié)算政策。
門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，按項目付費方式進行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。
參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種但無限定支付范圍的，或沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定結(jié)算待遇規(guī)則。
具備門診慢特病資格的參保人在異地門診慢特病定點零售藥店購藥時，可以使用統(tǒng)籌基金直接結(jié)算，同時應(yīng)提供定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，定點零售藥店應(yīng)保留處方存檔備查。
具備門診慢特病待遇資格的參保人，因故未實現(xiàn)直接結(jié)算的，由個人先行墊付醫(yī)療費用，持定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的醫(yī)療費用明細清單和票據(jù)等資料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，按參保地規(guī)定和待遇政策執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算規(guī)則。
門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人提供直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病費用分病種單獨結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割后（確定甲類金額、乙類金額、乙類先行自付金額、乙類超限價金額、自費金額等），同獲取到的參保人門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。
同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費用應(yīng)按普通門診費用（或普通藥店購藥費用）分開結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算成功后應(yīng)在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費用類別（普通門診或門診慢特病、普通藥店購藥）（見附件2）。
門診慢特病直接結(jié)算費用因故需要退費重結(jié)時，應(yīng)按時間倒序依次退費，積極探索隔筆退費。
（三）做好異地就醫(yī)備案服務(wù)。
具備門診慢特病待遇資格的參保人，辦理異地就醫(yī)備案后，同步開通門診慢特病費用異地直接結(jié)算服務(wù)。參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、鄂匯辦APP、湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或參保地經(jīng)辦窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案。辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案的參保人門診慢特病費用結(jié)算后備案繼續(xù)有效。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人回參保地就醫(yī)購藥時不受備案限制，醫(yī)保待遇同參保地就醫(yī)購藥保持一致。
（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)。
各市州醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)要按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范》《湖北省醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范》的要求，盡快完成信息系統(tǒng)升級改造，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，實現(xiàn)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算。
省級醫(yī)保信息部門要規(guī)范信息系統(tǒng)報錯提示信息，準確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機維護期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機信息。
在咨詢、掛號、就診、結(jié)算等就醫(yī)環(huán)節(jié)，參保人應(yīng)主動表明就醫(yī)身份和享受門診慢特病待遇的病種種類，定點醫(yī)藥機構(gòu)要支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等實時查詢參保人門診慢特病資格信息，并在信息系統(tǒng)中進行登記。
定點醫(yī)療機構(gòu)要將未直接結(jié)算的患者醫(yī)藥費用明細和疾病診斷信息，于3個工作日內(nèi)上傳省醫(yī)療保障信息平臺。參保人省內(nèi)異地就醫(yī)按自費結(jié)算的，回參保地報銷時,參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳省醫(yī)療保障信息平臺的醫(yī)藥費用明細及醫(yī)保類別計算待遇。定點醫(yī)藥機構(gòu)未按時上傳數(shù)據(jù)的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)補傳數(shù)據(jù)。其中，醫(yī)療費用中存在未貫標的數(shù)據(jù)時，應(yīng)將已貫標的數(shù)據(jù)上傳。
（四）實行就醫(yī)地管理。
就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風險。
（五）做好資金清算。
門慢特費用中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑凑债惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算規(guī)程統(tǒng)一清算（見附件3）。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。推進異地就醫(yī)直接結(jié)算是《政府工作報告》和省委省政府提出的重要任務(wù)之一，各市州要提高政治站位，扎實有力抓好落實，將門診慢特病費用跨省直接結(jié)算作為“下基層察民情解民憂暖民心”的重點舉措，確保工作取得實效。
（二）積極穩(wěn)妥推進。各市州要規(guī)范統(tǒng)一參保人異地就醫(yī)門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施，因地制宜制定實施方案，明確工作目標、工作措施和配套政策。
2022年底前，各市州開通門慢特費用跨省和省內(nèi)異地直接結(jié)算。省醫(yī)療保障局將定期通報進展情況，對進展緩慢的市州予以督辦，并納入年度目標責任制考核。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各市州要加強宣傳培訓(xùn)，正面引導(dǎo)社會輿論。利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。
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湖北省醫(yī)療保障局
2022年8月11日
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