各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市直各參保單位：
??? 現(xiàn)將《慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病待遇管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到重大問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)書面報(bào)告市醫(yī)保局。
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慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局
2022年6月14日?
慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病待遇管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 ?總 ???則
第一條 ?為更好保障參保職工門診慢性特殊疾?。ê?jiǎn)稱“職工慢特病”）醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)和規(guī)范職工慢特病管理，根據(jù)《慶陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)<慶陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案>的通知》（慶政辦發(fā)〔2022〕4號(hào)）等相關(guān)政策規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條??本規(guī)程所指的職工，是指按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定參保并按時(shí)足額繳納參保費(fèi)用的人員，包括達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的退休人員。
第三條 ?本規(guī)程所指的門診慢性特殊疾病，是指短期內(nèi)難以治愈或不能治愈、需要長(zhǎng)時(shí)間依賴藥物及其他門診治療方式來(lái)緩解病情，無(wú)需住院治療且已納入職工基本醫(yī)保門診慢特病制度保障范圍的疾病。
第四條 ?本規(guī)程所指的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是市域內(nèi)確定為門診慢性特殊疾病管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；所指的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是異地就醫(yī)登記備案人員的備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；所指的定點(diǎn)零售藥店，是市域內(nèi)確定為門診慢性特殊疾病定點(diǎn)管理的零售藥店。
第五條 ?職工慢特病的政策規(guī)定和經(jīng)辦程序全市統(tǒng)一，管理經(jīng)辦分級(jí)負(fù)責(zé)。實(shí)行職工自愿申請(qǐng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、購(gòu)藥處方管理、支付即時(shí)結(jié)算、年度限額管理的方式。
第六條 ?職工慢特病費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。
第二章 ?病種范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)
第七條??職工慢特病病種的范圍。
職工慢特病病種35種：一類（4種）：1.惡性腫瘤（含白血?。?；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植抗排異治療；4.血友病。二類（10種）：1.糖尿病伴并發(fā)癥；2.慢性活動(dòng)性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干擾素治療）、肝硬化（失代償期）；3.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4.腦梗塞、腦出血恢復(fù)期；5.重癥帕金森氏?。?.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后；7.重癥肌無(wú)力；8.強(qiáng)直性脊柱炎；9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10.慢性再生障礙性貧血。三類（21種）：1.心臟病并發(fā)心功能不全；2.支氣管哮喘；3.肺結(jié)核（活動(dòng)期）；4.慢性腎功能衰竭非透析階段；5.心臟瓣膜置換抗凝治療；6.慢性阻塞性肺病、肺源性心臟?。?.血小板減少性紫癜（增加性紫癜）；8.原發(fā)性高血壓?。á蚣?jí)及以上）;9.苯丙酮尿癥;10.股骨頭壞死;11.慢性腎炎、腎?。ɑ顒?dòng)期）；12.老年癡呆癥；13.腦癱；14.甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；15.精神分裂癥；16.癲癇；17.分裂情感性障礙；18.偏執(zhí)性精神??；19.雙相（情感）障礙；20.癲癇所致精神障礙；21.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。
職工慢特病病種根據(jù)全省指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整并予以公布。
第八條??基金支付范圍。
慢特病基金的支付應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：
（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄等規(guī)定的費(fèi)用；
（二）符合慢特病確認(rèn)病種范圍的必要檢查、治療和用藥費(fèi)用；
（三）符合慢特病門診報(bào)銷相關(guān)疾病編碼、檢查編碼、用藥編碼范圍內(nèi)的費(fèi)用。
第九條??職工確認(rèn)慢特病后，處方藥品須憑醫(yī)保醫(yī)師開具的處方購(gòu)藥，原則上每月購(gòu)買同一通用名藥品不超過(guò)該病種一月用藥量；因公務(wù)出差等特殊情況外出時(shí)間較長(zhǎng)需大量帶藥的，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床科室主任審核并在門診病歷中明確記載，一次帶藥量不超過(guò)12周；確實(shí)需要超過(guò)12周的，應(yīng)當(dāng)向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。
第十條??職工慢特病年度費(fèi)用報(bào)銷限額分類管理，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用甲類按70%的比例報(bào)銷，乙類先自付10%后按70%的比例報(bào)銷，不設(shè)起付線。報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工門診慢特病相關(guān)政策執(zhí)行。
第十一條??職工患有納入慢特病病種保障范圍多種疾病的，每人最多可申報(bào)2種，由職工自行選擇相對(duì)嚴(yán)重的病種申報(bào)。
第三章 ?申請(qǐng)準(zhǔn)入及待遇結(jié)算
第十二條??職工申請(qǐng)享受慢特病待遇時(shí)需提供以下資料（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)資料）：
（一）申請(qǐng)人身份證（或社保卡）原件及復(fù)印件；
（二）《慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇申請(qǐng)鑒定表》（附件1）；
（三）申請(qǐng)人自申報(bào)之日起前兩年內(nèi)在二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、且主要診斷與申報(bào)病種一致的住院病歷首頁(yè)、出院記錄或門診病歷，以及檢查化驗(yàn)報(bào)告單及相關(guān)病檢資料等。
第十三條??鑒定確認(rèn)。
職工慢特病的鑒定由市內(nèi)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，具體鑒定機(jī)構(gòu)由各縣（區(qū)）醫(yī)保中心推薦、市醫(yī)保中心審核確認(rèn)。參保職工原則上將申請(qǐng)資料交由參保地確定的鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行鑒定（附件2）。
異地長(zhǎng)期居住的人員，沒(méi)有相關(guān)病歷資料的，可以按指定項(xiàng)目到當(dāng)?shù)囟?jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、化驗(yàn)，將資料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排鑒定。
第十四條??審核納入。
（一）負(fù)責(zé)慢特病鑒定工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)慢特病鑒定工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，研究處理鑒定工作中存在的問(wèn)題，對(duì)復(fù)雜情形討論審定。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由各相關(guān)臨床科室主治及以上醫(yī)師、科室主任及分管副院長(zhǎng)組成。至少每月開展一次慢特病鑒定工作。
（二）鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)職工申請(qǐng)的病種以及提供的住院病歷資料，組織臨床科室主治及以上醫(yī)師依據(jù)醫(yī)保部門制定的慢特病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（附件3）進(jìn)行評(píng)判，未提供住院病歷資料的應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗(yàn)，綜合研判后提出擬確認(rèn)意見(jiàn)，由科室主任復(fù)審。
（三）鑒定機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)后，符合慢特病待遇享受條件的，由科室副主任以上醫(yī)師或科室主任提出特殊疾病門診治療措施或用藥建議，對(duì)未通過(guò)認(rèn)定的要注明主要原因，鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人要對(duì)認(rèn)定結(jié)論簽字確認(rèn)。
（四）鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前負(fù)責(zé)將上月認(rèn)定情況及相關(guān)資料，報(bào)送同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（附件4）。
（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)將申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)、申請(qǐng)病種等相關(guān)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，完成備案登記并將認(rèn)定結(jié)論通過(guò)電話、短信等方式及時(shí)告知申請(qǐng)人。
（六）申請(qǐng)人自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案登記次日起享受特殊疾病門診待遇，備案登記之前發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷（申請(qǐng)人當(dāng)年慢特病待遇額度=確認(rèn)病種基金支付限額/12×當(dāng)年應(yīng)享受待遇月數(shù)），鑒定通過(guò)的人員，其鑒定費(fèi)用在年度支付限額內(nèi)可以報(bào)銷。
（七）按照醫(yī)療保障業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)做好認(rèn)定資料的檔案收集、整理及歸檔等工作。
精神類疾病鑒定納入按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十五條??申請(qǐng)人對(duì)認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)查書面申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在20個(gè)工作日內(nèi)安排鑒定機(jī)構(gòu)或委托其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，并將復(fù)查認(rèn)定結(jié)論書面告知本人（附件5），復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)論。
第十六條??職工因工作變動(dòng)等原因致使參保地、參保險(xiǎn)種發(fā)生變化，申請(qǐng)繼續(xù)享受慢特病待遇的，由原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向現(xiàn)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明后，按規(guī)定接續(xù)相關(guān)待遇。市域外調(diào)入我市的參保職工，如申請(qǐng)病種符合我市納入慢特病范圍的病種，可憑原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)證明或確認(rèn)資料，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇。轉(zhuǎn)入當(dāng)月開始計(jì)算慢特病享受時(shí)間。
第十七條??待遇結(jié)算。
（一）享受慢特病待遇的職工，須持本人醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡，憑處方（長(zhǎng)期處方可多次使用，但不超過(guò)12周）在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣區(qū)醫(yī)保部門確定為慢特病定點(diǎn)管理的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的與享受慢特病病種相關(guān)的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付部分由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。職工個(gè)人支付部分，可優(yōu)先用個(gè)人賬戶支付。
（二）在市外居住1年以上的參保人員（包括異地安置人員、異地工作人員、常駐異地人員），確定用藥服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)只需選定自己居住的地級(jí)城市（州）轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，由本人或親屬填寫《慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)異地購(gòu)藥（檢查）登記表》（附件6），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，其在所選城市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，持異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的門診病歷、處方、費(fèi)用清單及發(fā)票，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，最遲不得超過(guò)次年3月底。
備案所在地城市開通門診慢特病費(fèi)用異地直接結(jié)算后，職工應(yīng)當(dāng)進(jìn)行直接結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理票據(jù)。
（三）職工原則上在參保地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，對(duì)于確因病情需要到市域外購(gòu)藥、檢查時(shí)，應(yīng)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢特病外購(gòu)藥品或外出復(fù)檢審核備案手續(xù)，填寫《慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)異地購(gòu)藥（檢查）備案申請(qǐng)表》（附件6），同一城市已經(jīng)辦理了備案手續(xù)的，待遇享受期內(nèi)不再重復(fù)辦理，更換居住地的需重新申請(qǐng)備案。
（四）非慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用或基金支付范圍外就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，基金不予支付。
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立慢特病診療、購(gòu)藥內(nèi)部管理制度，對(duì)慢特病患者診療、購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算單、發(fā)票、處方、清單等按檔案管理要求妥善保管，以便醫(yī)保等相關(guān)部門檢查核驗(yàn)。
第十八條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)業(yè)務(wù)量，按月、季度或半年時(shí)限與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十九條 ?參保人員有下列情形的，須重新申請(qǐng)認(rèn)定：
（一）慢特病待遇資格認(rèn)定后超過(guò)1年未就確認(rèn)病種進(jìn)行就醫(yī)、檢查化驗(yàn)、購(gòu)藥，或中斷就醫(yī)、檢查化驗(yàn)、購(gòu)藥超過(guò)1年，需要繼續(xù)享受慢特病待遇的人員。
（二）職工確認(rèn)病種達(dá)到限定數(shù)量后，又患納入慢特病病種范圍內(nèi)更嚴(yán)重的疾病，需申請(qǐng)變更慢特病病種，新申請(qǐng)病種按程序鑒定后開始享受待遇，并及時(shí)終止原來(lái)確認(rèn)的病情相對(duì)較輕的慢特病病種待遇資格。
第二十條 ?慢特病復(fù)鑒。
（一）本規(guī)程下發(fā)之后鑒定（復(fù)鑒）確認(rèn)的慢特病，自鑒定通過(guò)后長(zhǎng)期有效，不再?gòu)?fù)鑒。本規(guī)程下發(fā)之前鑒定確認(rèn)的①惡性腫瘤（含白血?。诼阅I功能衰竭腹膜透析（血液透析）③器官移植抗排異治療④血友病⑤急性心肌梗塞介入治療術(shù)后⑥重癥帕金森氏?、咧匕Y肌無(wú)力⑧重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑨腦梗塞（腦出血恢復(fù)期）⑩強(qiáng)直性脊柱炎?慢性再生障礙性貧血11類病種人群也不再?gòu)?fù)鑒，慢特病待遇長(zhǎng)期有效。
（二）本規(guī)程下發(fā)之前鑒定確認(rèn)的其它24種慢特病病種的患病人群，待遇享受期滿前2個(gè)月內(nèi)及時(shí)持《慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病復(fù)鑒表》（附件7）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)鑒，復(fù)鑒方式與新申報(bào)方式一致。復(fù)鑒通過(guò)后長(zhǎng)期有效。待遇享受期滿未復(fù)鑒或復(fù)鑒不符合慢特病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，不再享受慢特病相關(guān)待遇。未復(fù)鑒的人員需要繼續(xù)享受的須按新申報(bào)人員程序鑒定確認(rèn)。
（三）享受慢特病待遇的退休人員每年7-10月份需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇享受延續(xù)認(rèn)證表》（附件8），經(jīng)審核確認(rèn)后，可繼續(xù)享受慢特病待遇。確因身體等原因不能現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)的，可由親屬提交承諾書并采用適當(dāng)方式進(jìn)行確認(rèn)。
第四章??監(jiān)督管理
第二十一條??市醫(yī)療保障局對(duì)全市職工慢特病政策執(zhí)行和基金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督；縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對(duì)本縣（區(qū)）職工慢特病政策落實(shí)和基金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二十二條??市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市職工慢特病的具體管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，承辦市本級(jí)職工慢特病政策落實(shí)、基金使用管理和市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算工作；縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）職工慢特病政策落實(shí)、基金使用管理和所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金結(jié)算工作。
第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定為職工提供慢特病就醫(yī)、檢查化驗(yàn)、購(gòu)藥等服務(wù)，將職工慢特病相關(guān)政策、服務(wù)流程等在本機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行多渠道、多形式宣傳、公布。
第二十四條 ?職工涉嫌套取騙取醫(yī)?；鹦袨榈模聪嚓P(guān)法律法規(guī)處理，并取消慢特病待遇資格，納入醫(yī)保失信人員予以管理。對(duì)于偽造病歷、診斷證明或冒名頂替等違規(guī)手段騙取慢特病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理。
第二十五條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)專家定期對(duì)職工慢特病準(zhǔn)入、管理情況進(jìn)行核查。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)科室、從業(yè)人員有下列情形之一的，視其違規(guī)情況，予以通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改、追回相關(guān)基金、按協(xié)議約定加倍扣款、暫?；蛉∠t(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)、取消職工慢特病服務(wù)資格等處理，涉嫌違反法律法規(guī)的，進(jìn)行行政處罰或移送司法機(jī)關(guān)處理。
（一）給職工出具虛假住院或門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單及相關(guān)病檢資料；
（二）認(rèn)定醫(yī)師或?qū)徍巳藛T弄虛作假，違規(guī)為職工認(rèn)定慢特病待遇資格；
（三）隨意加大藥量，開與病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查化驗(yàn)、治療項(xiàng)目；
（四）協(xié)助他人騙取職工慢特病待遇；
（五）串換藥品、以藥換物、虛開發(fā)票套取醫(yī)?；穑?
（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失。
第二十六條??本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)行，由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋，此前與本規(guī)程不一致的以本規(guī)程為準(zhǔn)。?
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