一、荔浦市荔城鎮(zhèn)衛(wèi)生院超范圍診療行為案
2022年12月12日、2023年1月5日，荔浦市荔城鎮(zhèn)衛(wèi)生院因“超出核準(zhǔn)登記或者備案的診療科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)”被桂林市衛(wèi)生健康委員會(huì)作出行政處罰（《桂市衛(wèi)醫(yī)罰告〔2022〕34號(hào)》、《桂市衛(wèi)醫(yī)罰〔2023〕2號(hào)》），具體原因是該院超范圍開(kāi)展2例人工股骨頭置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)，涉及醫(yī)保違規(guī)金額55605.74元（包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用）。2023年5月，荔浦市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)《桂林市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，對(duì)該院“超出核準(zhǔn)登記或者備案的診療科目范圍開(kāi)展診療活動(dòng)”發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用55605.74元予以全額追回。
二、陽(yáng)朔潤(rùn)德中醫(yī)醫(yī)院掛床住院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
陽(yáng)朔縣醫(yī)療保障局日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)朔潤(rùn)德中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常，于2022年7月19日對(duì)陽(yáng)朔潤(rùn)德中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行突擊夜查，存在9人次“掛空床”住院的醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額28661.86元。依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“掛空床”行為管理的通知》（市人社發(fā)〔2018〕24號(hào)）和《桂林市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2022年版）》相關(guān)規(guī)定，處理結(jié)果如下：1.約談院方主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改；2.追回違規(guī)費(fèi)用28661.86 元。
三、興安縣人民醫(yī)院院內(nèi)制劑違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2022年9月，興安縣醫(yī)療保障局接桂林市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)辦線索聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，興安縣人民醫(yī)院存在使用未經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批或備案的院內(nèi)自制藥劑并納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付違規(guī)行為，院內(nèi)自制“復(fù)生黑藥膏”、“33%硫酸鎂溶液”涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金253287.1元。依據(jù)《桂林市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，興安縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)醫(yī)?；?53287.1元；4.其他違法違規(guī)行為移交相關(guān)部門(mén)處理。
四、興安縣瑞安堂藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?
2023年5月，興安縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，興安縣瑞安堂藥店存在用一兩味中藥飲片代替實(shí)際處方的其他十多味中藥飲片進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。藥店進(jìn)、銷(xiāo)、存數(shù)據(jù)不相符，存在串換藥品、將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?5879.34元。依據(jù)《桂林市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，興安縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心處理如下：1.約談藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令該藥店進(jìn)行內(nèi)部整頓并限期報(bào)送整改報(bào)告；2.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月；3.追回違規(guī)使用醫(yī)?；?5879.34元。
五、資源縣參保人譚某貴工傷騙保醫(yī)?；鸢?
2023年6月25日，資源縣醫(yī)療保障局根據(jù)桂林市醫(yī)療保障局移送交辦匿名舉報(bào)投訴，立即組織人員進(jìn)行核查，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)：參保人譚某貴于2022年11月11日為資源縣長(zhǎng)新糧油經(jīng)銷(xiāo)店卸載碎米時(shí)負(fù)傷，致頸骨髓損傷并四肢不全性癱瘓，資源縣長(zhǎng)新糧油經(jīng)銷(xiāo)店為譚某貴支付醫(yī)療等相關(guān)費(fèi)用14萬(wàn)余元，在資源縣人民醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診期間，譚某貴及其親屬譚某、譚某平隱瞞了譚某貴是為資源縣長(zhǎng)新糧油經(jīng)銷(xiāo)店卸載碎米時(shí)負(fù)傷的事實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金支出50余萬(wàn)元，譚某貴、譚某、譚某平的行為違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇。其行為已違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的規(guī)定，涉嫌詐騙罪。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)務(wù)院《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，資源縣醫(yī)療保障局于2023年8月將有關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)處理。
六、龍勝各族自治縣平等中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年龍勝各族自治縣醫(yī)療保障局在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，龍勝各族自治縣平等中心衛(wèi)生院存在多收護(hù)理費(fèi)以及將限參保人門(mén)診使用的和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)醫(yī)保基金方予支付的藥物，在住院時(shí)使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付等超限制范圍用藥的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。龍勝各族自治縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令該院限期整改；3.追回違規(guī)醫(yī)?；?826.14元。
七、全州縣湘江醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
全州縣醫(yī)療保障局接到全州縣審計(jì)局轉(zhuǎn)來(lái)線索。全州縣審計(jì)局在對(duì)全州縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)延伸調(diào)查發(fā)現(xiàn)該全州湘江醫(yī)院存在超醫(yī)保限制范圍用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)金額755272.45元，核減2021年廣西自治區(qū)醫(yī)保局對(duì)湘江醫(yī)院已重復(fù)檢查、處理部分，本案涉及違規(guī)醫(yī)?；?29190.95元。全州縣醫(yī)療保障局依據(jù)《桂林市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》處理如下：1.約談全州湘江醫(yī)院負(fù)責(zé)人。2.追回違規(guī)醫(yī)?；?29190.95元。
八、臨桂區(qū)六塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022?年12月臨桂區(qū)醫(yī)療保障局接到群眾實(shí)名舉報(bào)臨桂縣濟(jì)世堂大藥房涉嫌串換藥品套刷醫(yī)?；?，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)該藥店存在銷(xiāo)售系統(tǒng)中的銷(xiāo)售明細(xì)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算明細(xì)不一致、保健品串換成藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保區(qū)與非醫(yī)保區(qū)未區(qū)分、擺售化妝品等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金22460.3元。依據(jù)《桂林市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，臨桂區(qū)醫(yī)療保障局處理如下：1.約談藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令該藥店按相關(guān)規(guī)定要求及時(shí)整改；2.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月；3.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金22460.3元。