市醫(yī)療保障局各區(qū)（縣）分局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，有關(guān)醫(yī)藥機構(gòu):
? ? ? ?為做好《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號，以下簡稱《醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號，以下簡稱《零售藥店管理暫行辦法》）文件的貫徹落實工作，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
? ? ? ?一、本市醫(yī)藥機構(gòu)定點管理服務(wù)按《醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
各級醫(yī)療保障行政部門在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督。
? ? ? ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)、開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等工作。
? ? ? ?二、本市轄區(qū)內(nèi)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定的醫(yī)藥機構(gòu)可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請定點，按規(guī)定提交資料。市、區(qū)（縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)藥機構(gòu)定點申請材料受理、資料核對、評估、公示、簽訂醫(yī)保協(xié)議等工作。
? ? ? ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)療機構(gòu)定點申請時按照為參保人提供服務(wù)范圍分為門診類和住院類，醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合自身實際申請可提供服務(wù)的范圍。住院類定點醫(yī)療機構(gòu)可同時提供門診和住院服務(wù)，門診類定點醫(yī)療機構(gòu)擴大提供住院類服務(wù)的，需重新辦理評估手續(xù)。
? ? ? ?三、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《零售藥店管理暫行辦法》的要求，以及與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，接受醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的管理和考核。
? ? ? ?新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)可在定點申請時結(jié)合自身可提供的服務(wù)能力向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請為參保人提供門診特定病種認證、病種診療或門特II類病種處方外配服務(wù)。
? ? ? ?本通知實施時已為參保人提供門特病種認證、診療或門特II類病種處方外配服務(wù)的，按市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要求提交相關(guān)備案資料后仍可按規(guī)定提供服務(wù)。
? ? ? ?四、省醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程出臺之前，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可參考《汕頭市醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點管理工作指引》（附件）制訂本市的經(jīng)辦規(guī)程，提供經(jīng)辦服務(wù)，并完善協(xié)議范本。省醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程出臺后，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程分別制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)意見。
? ? ? ?五、本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期至2024年5月31日。執(zhí)行期間國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定?！渡穷^市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知》（汕人社〔2018〕39號，汕醫(yī)保〔2020〕59號修訂）同時廢止。本通知印發(fā)前已申請準(zhǔn)入或正在進行準(zhǔn)入評估的醫(yī)藥機構(gòu)仍可按原流程執(zhí)行。
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?汕頭市醫(yī)療保障局
?2022年5月9日
附件
汕頭市醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點管理工作指引
? ? ? ?一、申請基本條件及材料
? ? ? ?（一）基本條件
? ? ? ?醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點管理（以下簡稱“醫(yī)保定點”）基本條件見《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）第二章第五條和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號）第二章第五條。
? ? ? ?（二）申請材料
? ? ? ?1.醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
? ? ? ?（1）汕頭市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表;
? ? ? ?（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件;
? ? ? ?（3）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本;
? ? ? ?（4）與醫(yī)療保障有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
? ? ? ?（5）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告。
? ? ? ?2.零售藥店向統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
? ? ? ?（1）汕頭市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表；
? ? ? ?（2）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
? ? ? ?（3）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
? ? ? ?（4）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
? ? ? ?（5）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保結(jié)算制度文本；
? ? ? ?（6）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
? ? ? ?（7）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告。
? ? ? ?二、申請受理地點
? ? ? ?符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)，可持相關(guān)申請材料，到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請手續(xù)。
? ? ? ?三、申請辦理工作流程
? ? ? ?（一）定點申請業(yè)務(wù)受理
? ? ? ?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行登記受理，并根據(jù)相關(guān)要求，核對申請材料是否齊全完整及醫(yī)藥機構(gòu)是否存在不得申請醫(yī)保定點的情形。對申請材料齊全且沒有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予受理定點申請情形的，當(dāng)場出具受理憑證，并在系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息。對申請材料不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充。
? ? ? ?申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)存在下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予受理定點申請：
? ? ? ?1.醫(yī)療機構(gòu)
? ? ? ?（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
? ? ? ?（2）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;
? ? ? ?（3）未依法履行行政處罰責(zé)任的;
? ? ? ?（4）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;
? ? ? ?（5）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;
? ? ? ?（6）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;
? ? ? ?（7）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;
? ? ? ?（8）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;
? ? ? ?（9）依法不予受理的其他情形。
? ? ? ?2.零售藥店
? ? ? ?（1）未依法履行行政處罰責(zé)任的;
? ? ? ?（2）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點零售藥店，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;
? ? ? ?（3）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;
? ? ? ?（4）因違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;
? ? ? ?（5）法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;
? ? ? ?（6）法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
? ? ? ?（7）依法不予受理的其他情形。
? ? ? ?（二）開展評估，備案公示
? ? ? ?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估，評估主要包括基礎(chǔ)信息核查和綜合評估兩個環(huán)節(jié)，對醫(yī)藥機構(gòu)提交的申請材料進行基礎(chǔ)信息核查，通過核查驗證資料和信息的一致性，對照定點基本條件進行定性、定量評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。
? ? ? ?評估小組成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
? ? ? ?評估小組針對醫(yī)療機構(gòu)評估核查的內(nèi)容包括：醫(yī)療機構(gòu)基本配備、運營時間、專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)保管理崗位設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)管理制度、信息技術(shù)條件、合規(guī)經(jīng)營等共計7個項目。零售藥店評估核查的內(nèi)容包括：許可證、運營時間、專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)保管理崗位設(shè)置、分區(qū)和標(biāo)識、管理制度、信息技術(shù)條件、合規(guī)經(jīng)營等共計8個項目（評估項目體系詳見附件1、2、3）。
? ? ? ?評估結(jié)果分為合格和不合格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)藥機構(gòu)通過必備項目，且由評估小組對評估核查內(nèi)容通過量化評分方式進行評估，評估得分80分及以上的為評估合格，具備納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)公示資格，未達到規(guī)定分?jǐn)?shù)的為評估不合格。對于評估合格的，向社會公示7個工作日。
? ? ? ?對公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)初步名單。對評估不合格的醫(yī)藥機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，自評估告知書送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，第二次評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請定點資格。
? ? ? ?（三）確認結(jié)果，協(xié)商簽約
? ? ? ?對評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其就雙方的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任，并根據(jù)醫(yī)藥機構(gòu)可提供的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容所涉及的支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議，醫(yī)保協(xié)議期限一般為一年。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)信息向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)信息，包括名稱、地址、服務(wù)范圍等，供參保人員選擇。