??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），我局代起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。如有意見或建議，請(qǐng)于5月19日前通過(guò)傳真、電子郵件等形式反饋至山東省醫(yī)療保障局（待遇保障處）。
??? 公示期：2022年5月13日至5月19日
??? 傳真：0531-51799901
??? 電子郵箱：ybjxuyue@shandong.cn
??? 特此公告。
山東省醫(yī)療保障局
2022年5月13日
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關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見
（征求意見稿）
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，提出以下實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。堅(jiān)持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、返貧致貧，托住底線。堅(jiān)持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2022年在市域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍和參保資助標(biāo)準(zhǔn)
（一）明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，以及未納入以上救助對(duì)象范圍，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。
具有上述多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助?？h級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。
（二）分類確定醫(yī)療救助對(duì)象參保資助標(biāo)準(zhǔn)。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助，其中對(duì)特困人員給予全額資助；對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，給予定額資助。脫貧攻堅(jiān)過(guò)渡期內(nèi)，脫貧享受政策人口參照防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象給予參保資助。
三、強(qiáng)化基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障功能
（三）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。補(bǔ)齊門診保障短板，2022年6月底前全面建立居民和職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)保基金支撐能力，逐步提高年度醫(yī)保支付限額，按照至2025年提高50%左右的目標(biāo)，由各市根據(jù)實(shí)際情況合理確定年度增幅。統(tǒng)一規(guī)范全省門診慢特病基本病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加大對(duì)惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、嚴(yán)重精神障礙等花費(fèi)較高病種的門診保障力度，著力減輕救助對(duì)象門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（四）增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)作用。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口執(zhí)行大病保險(xiǎn)傾斜政策。上述人員中的參保居民和職工大病保險(xiǎn)年度起付線分別比統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%,分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度大病保險(xiǎn)最高支付限額；取消大病保險(xiǎn)特藥起付線，合規(guī)費(fèi)用按80%比例報(bào)銷，年度最高支付限額40萬(wàn)元。
四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能
（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助，下同）等報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)年度起付線以下和最高支付限額以上的合規(guī)費(fèi)用，按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費(fèi)用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
（六）分類分層實(shí)施醫(yī)療救助托底保障。對(duì)特困人員、低保對(duì)象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按不低于70%比例救助，原則上年度救助限額不低于3萬(wàn)元。對(duì)三重保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5000元以上部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。
對(duì)低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)3000元以上部分按不低于50%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對(duì)象。對(duì)三重保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)10000元以上的部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。
（七）建立因病致貧重病患者依申請(qǐng)救助機(jī)制。因病致貧重病患者通過(guò)依申請(qǐng)方式實(shí)行醫(yī)療救助，具體認(rèn)定辦法由省民政廳會(huì)同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定。對(duì)經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)統(tǒng)籌區(qū)居民上年人均收入25%以上的部分，按不低于70%的比例給予救助，年度救助限額不高于低保對(duì)象。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可追溯至自申請(qǐng)之月前12個(gè)月，一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個(gè)年度內(nèi)不重復(fù)申請(qǐng)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況科學(xué)確定。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制
（八）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難居民和職工。省醫(yī)保局將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)全省上年居民人均可支配收入50%的脫貧人口，納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制；將個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)全省上年居民人均可支配收入150%的困難居民和職工，納入因病致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。每月通過(guò)山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行篩查，將預(yù)警監(jiān)測(cè)人員信息分別推送至省民政廳、鄉(xiāng)村振興局，并同步下發(fā)各市醫(yī)保局。各市民政和鄉(xiāng)村振興部門會(huì)同醫(yī)保部門，對(duì)監(jiān)測(cè)人員信息進(jìn)行核實(shí)，將符合條件的及時(shí)納入救助范圍，確保按時(shí)享受救助待遇。每月月底前，民政、鄉(xiāng)村振興部門將當(dāng)月新增救助對(duì)象信息反饋至醫(yī)保部門。
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（九）完善參保經(jīng)辦服務(wù)流程。各市要健全跨部門信息共享和交換機(jī)制，各級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門按規(guī)定將新增救助對(duì)象和退出人員信息共享給同級(jí)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門及時(shí)變更救助對(duì)象身份，落實(shí)醫(yī)保待遇，向財(cái)政部門申報(bào)醫(yī)療救助資金。財(cái)政部門做好資金保障。稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門變更后的參保身份信息開展個(gè)人費(fèi)用征繳工作。要采取靈活多樣的參保繳費(fèi)方式，方便不同服務(wù)群體，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問(wèn)題。
（十）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理，推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。在實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)省內(nèi)和跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。
（十一）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化困難群眾救助申請(qǐng)、審核、救助金給付流程。加強(qiáng)部門協(xié)同，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)受理、身份認(rèn)定和與醫(yī)保等有關(guān)部門的信息推送共享；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員及時(shí)納入救助范圍，按規(guī)定落實(shí)救助待遇，并及時(shí)反饋各級(jí)有關(guān)部門，做好信息共享。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
（十二）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)救助對(duì)象合理有序就醫(yī)。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除住院押金。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，救助對(duì)象原則上應(yīng)全部使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。各市可將救助對(duì)象醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用占比納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，減輕救助對(duì)象負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和醫(yī)?；鹗褂玫幕閷徍?，嚴(yán)肅查處違反診療規(guī)范過(guò)度檢查、過(guò)度用藥及未征求救助對(duì)象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負(fù)擔(dān)情形；嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，維護(hù)群眾合法權(quán)益，增強(qiáng)獲得感。
七、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障
（十三）發(fā)展壯大慈善救助。動(dòng)員社會(huì)力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會(huì)捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。
（十四）鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。支持各級(jí)工會(huì)組織積極開展職工醫(yī)療互助，對(duì)困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵(lì)通過(guò)慈善捐助等多渠道籌集資金或通過(guò)用人單位、工會(huì)組織和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織等為困難居民和職工購(gòu)買定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
八、強(qiáng)化組織保障
(十五)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo),納入各級(jí)政府醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各市要落實(shí)主體責(zé)任,細(xì)化政策措施，規(guī)范保障范圍，強(qiáng)化監(jiān)督檢查,確保政策落地、待遇落實(shí)、托住保障底線。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各市要于?月前制定出臺(tái)具體落實(shí)措施，并報(bào)省醫(yī)保局備案。
?(十六)加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員認(rèn)定，會(huì)同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定，及時(shí)共享信息,支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)住院押金減免、費(fèi)用管控主體責(zé)任，規(guī)范診療路徑和診療行為,促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的方便不同群體繳費(fèi)模式，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象的監(jiān)測(cè)和身份認(rèn)定，對(duì)符合條件的及時(shí)認(rèn)定納入，做好信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十七)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定,強(qiáng)化市、縣兩級(jí)財(cái)政事權(quán)責(zé)任，足額安排本級(jí)醫(yī)療救助基金，并納入年度預(yù)算。要拓寬籌資渠道,統(tǒng)籌慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金,做大醫(yī)療救助基金池子。要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。要實(shí)現(xiàn)全市救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)等的規(guī)范統(tǒng)一，推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴(yán)禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金相互擠占挪用，切實(shí)保障醫(yī)療救助基金安全高效運(yùn)行。
(十八)加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè),提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。加大人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施保障力度，建立各級(jí)政府考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦、幫辦代辦、“一條短信工作法”等便民服務(wù)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實(shí)增強(qiáng)困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。