一、株洲市攸縣參保人李某某重復(fù)參保、虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金基金案
經(jīng)攸縣醫(yī)療保障局核查，腎移植患者李某某，2020年1月至2021年8月在株洲市市本級(jí)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，同時(shí)以城鄉(xiāng)居民身份在攸縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并在兩地申請(qǐng)享受腎移植特殊門診待遇。經(jīng)核實(shí)，2020年1月至2022年9月，李某某利用重復(fù)參保機(jī)會(huì)騙取醫(yī)?；?.2萬元，通過提供虛假發(fā)票報(bào)銷4.29萬元，合計(jì)騙取醫(yī)?；?1.54萬元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《關(guān)于建立醫(yī)療保障領(lǐng)域問題線索移送工作機(jī)制的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號(hào)）有關(guān)規(guī)定，追回李某某騙取醫(yī)?；?1.54萬元，并將該案件線索移交公安部門。目前已追回基金損失7.2萬元，李某某已被刑事拘留，相關(guān)案件正在審理中。
二、株洲市攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年，湖南省株洲市攸縣醫(yī)療保障局在2021年醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付整治中發(fā)現(xiàn)，攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，為參保人利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品提供便利的違規(guī)行為。經(jīng)核實(shí)，攸縣網(wǎng)嶺鎮(zhèn)百姓大藥房蓮臺(tái)店存在虛構(gòu)購(gòu)藥、為患者代購(gòu)特門藥品并留店銷售等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?2122.4元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、約談藥店負(fù)責(zé)人；2、責(zé)令藥店退回基金損失12122.4元；3、對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、協(xié)助他人虛假購(gòu)藥行為造成基金損失3381元處2倍罰款計(jì)6762元，對(duì)利用參保人員醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品行為造成基金損失8741.4元處1倍罰款計(jì)8741.4元，以上合計(jì)罰款15503.4元；4、暫停相關(guān)參保人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個(gè)月。
三、株洲神康精神康復(fù)醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)案
經(jīng)查，2022年4月29日，株洲市淥口區(qū)醫(yī)療保障局接到市局交辦關(guān)于株洲神康精神康復(fù)醫(yī)院數(shù)據(jù)存疑問題情況，5月9日至19日對(duì)株洲神康精神康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院肝功能常規(guī)檢查項(xiàng)目、電解質(zhì)常規(guī)檢查項(xiàng)目存在執(zhí)行項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄內(nèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不符情況，電解質(zhì)常規(guī)檢查項(xiàng)目存在分解為鉀測(cè)定、鈉測(cè)定、氯測(cè)定、鈣測(cè)定分別收費(fèi)情況，屬超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)問題，造成醫(yī)?；饟p失84965元。
由于檢查發(fā)現(xiàn)的問題該院于2021年5月前已基本自行整改，并主動(dòng)將損失基金84965元全額退回醫(yī)保基金，淥口區(qū)醫(yī)療保障局給予該院行政處理如下：1、責(zé)令當(dāng)事人改正違法行為；2、約談法定代表人；3、處造成基金損失金額1倍的罰款人民幣捌萬肆仟玖佰陸拾伍元（84965元）。
四、株洲市炎陵縣中村瑤族鄉(xiāng)平樂衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年5月6日炎陵縣基金監(jiān)管人員在日常巡查中發(fā)現(xiàn)中村瑤族鄉(xiāng)平樂衛(wèi)生院在院病人羅某與該院正在上班的職工羅某的名字相同，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在院病人羅某和醫(yī)院上班的職工羅某為同一人。羅某利用上班空閑時(shí)間輸液治療，共掛床住院7天，總醫(yī)療費(fèi)用1697.36元，自付金額393.84元，醫(yī)?；鹬Ц?303.52元。
鑒于當(dāng)事人配合調(diào)查、主動(dòng)整改，炎陵縣醫(yī)療保障局責(zé)令中村瑤族鄉(xiāng)平樂衛(wèi)生院改正，處1倍罰款1303.52元，并約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人。