各有關(guān)單位：
??? 根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕2號(hào)）和《南寧市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（南醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號(hào)）精神，為進(jìn)一步做好南寧市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)（以下簡稱“醫(yī)保定點(diǎn)”）申請和確定工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、申請條件
屬南寧市轄區(qū)內(nèi)的零售藥店，申請醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：
（一）取得藥品經(jīng)營許可證，在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
（四）嚴(yán)格按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；
（五）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
（七）市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積（不含辦公、倉庫等附屬用房，層高應(yīng)達(dá)到2.20米及以上）應(yīng)分別達(dá)到80、60、40平方米及以上，其中醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)占用面積應(yīng)達(dá)零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積60%以上。
二、申請材料及要求
具備上述條件的零售藥店在工作日內(nèi)（除法定節(jié)假日外）均可向所在轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，提交材料如下：
（一）定點(diǎn)零售藥店申請表；
（二）藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件；
（三）營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；
（四）法定代表人身份證復(fù)印件，主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
（五）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；
（六）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；
（七）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；
（八）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（九）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
（十）零售藥店人員花名冊；
（十一）服務(wù)場所房產(chǎn)證（或租賃合同等）復(fù)印件。
三、辦理程序
（一）定點(diǎn)申請
零售藥店提出定點(diǎn)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)受理。對(duì)申請材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。
（二）評(píng)估審議
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：
1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；??
2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；
3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
4.核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；
7.核查藥店面積。
評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
（三）對(duì)外公示
對(duì)于評(píng)估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單，并向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日。
（四）協(xié)商談判和安裝信息系統(tǒng)
經(jīng)公示無異議后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，零售藥店按規(guī)定安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)，零售藥店安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)時(shí)間不超過180日。
（五）簽訂醫(yī)保協(xié)議
對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝后運(yùn)行正常且已簽署誠信服務(wù)承諾書的零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。
（六）信息公布
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度將簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送備案。
四、不予受理的情形
零售藥店有下列情形之一的，不予受理醫(yī)保定點(diǎn)申請：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
五、工作要求
（一）市本級(jí)零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)的申請和確定工作由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展；橫州市、各縣及武鳴區(qū)零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)的申請和確定工作由橫州市、各縣及武鳴區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行協(xié)議管理。
（二）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行本通知要求，不得自行增加申報(bào)材料、調(diào)整辦理程序等，應(yīng)認(rèn)真做好醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店申請和確定工作的銜接。
（三）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的申請和確定工作，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，充分利用多種渠道做好有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo)和政策解釋工作。執(zhí)行過程中遇有重大問題，請及時(shí)向南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心反映。
本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行，《南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于南寧市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)申請和確定有關(guān)事項(xiàng)的通知》（南醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕172號(hào)）同時(shí)停止執(zhí)行。
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南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
2022年3月25日附件1
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定點(diǎn)零售藥店申請表
申請單位
申請時(shí)間
填 寫 說 明
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一、該表用鋼筆、水性筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名一律用鋼筆、水性筆填寫或加蓋個(gè)人印章。
二、“申請內(nèi)容”一欄填寫內(nèi)容為“×××藥店自愿申請成為南寧市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障相關(guān)的政策、法規(guī)，竭誠為參保人員提供購藥服務(wù)，并接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督和管理。承諾申請材料內(nèi)容屬實(shí)，如存在虛假情況，愿承擔(dān)一切后果并自愿放棄本次申請及3年內(nèi)再次申請資格。”?? ???? ???? ?????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ??????? ?????? ???? ???? ?????? ?????? ???? ?? ??
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零售藥店名稱
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單位地址
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法定代表人
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身份證號(hào)
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法定代表人電話
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固定電話
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主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人
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身份證號(hào)
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主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人電話
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單位對(duì)外電話
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聯(lián)系人
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聯(lián)系人電話
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營業(yè)執(zhí)照
（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）
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藥品經(jīng)營許可證號(hào)
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經(jīng)營性質(zhì)
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□連鎖公司 □直營 □加盟
□非連鎖公司 □自營直營 □個(gè)體 □其他
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連鎖公司或母公司名稱
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對(duì)公賬戶
開戶行名稱
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戶名
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賬號(hào)
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陳列區(qū)
營業(yè)面積
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m2
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藥店經(jīng)營范圍
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經(jīng)營藥品種數(shù)情況
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處方藥品種數(shù)
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非處方藥品種數(shù)
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經(jīng)營藥品種數(shù)合計(jì)
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業(yè)務(wù)收支情況 （至少3個(gè)月）
年 月至 年 月
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藥品銷售額（元）
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其他銷售額（元）
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人
員
構(gòu)
成
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藥學(xué)技術(shù)人員
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共 人，其中:執(zhí)業(yè)藥師 人
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醫(yī)保專（兼）職管理人員
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共 人
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其他人員
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共 人
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合計(jì)
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共 人
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是否在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月
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□是 □否
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是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)
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□是 □否
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是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)
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□是 □否
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是否嚴(yán)格按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)
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□是 □否
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是否具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度
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□是 □否
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是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接
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□是 □否
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信息系統(tǒng)是否具備經(jīng)營品種管理功能并能真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況
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□是 □否
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是否嚴(yán)格執(zhí)行市場監(jiān)管局核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍，對(duì)醫(yī)保支付范圍外的商品，是否在經(jīng)營場所設(shè)置非醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)和非醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)
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□是 □否
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是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的
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□是 □否
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法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年
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□是 □否
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法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單
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□是 □否
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市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積（不含辦公、倉庫等附屬用房，層高應(yīng)達(dá)到2.20米及以上）是否達(dá)到80、60、40平方米及以上
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□是 □否
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市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)占用面積是否達(dá)零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積60%以上
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□是 □否
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申請內(nèi)容
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（申請單位印章）
法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字 年 月 日
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附件2
零售藥店人員花名冊
零售藥店名稱（蓋章）：???? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ?????? ??????
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序號(hào)
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姓名
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性別
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身份證號(hào)
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執(zhí)業(yè)藥師資格證編號(hào)
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藥學(xué)技術(shù)人員資格
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注冊在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間
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是否醫(yī)保專（兼）職管理人員
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聯(lián)系電話
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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...
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