日醫(yī)保發(fā)〔2022〕21號
各區(qū)縣醫(yī)療保障局、各功能區(qū)社會（事業(yè)）發(fā)展局，市醫(yī)療保險事業(yè)中心：
為全面加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等要求，市醫(yī)療保障局制定了《日照市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。??????
?
日照市醫(yī)療保障局
2022年4月29日?
??（此件主動公開）
日照市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法
第一章??總????則
第一條??為了建立健全醫(yī)療保障工作的社會監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步提高全市醫(yī)療保障基金管理水平，形成多方聯(lián)動、共同參與的醫(yī)療保障監(jiān)管新格局，維護(hù)好全市醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的選聘、職責(zé)履行和管理。
本辦法所稱醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱“社會監(jiān)督員”），是指醫(yī)療保障局通過公開和定向選聘，自愿、無償參與到醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會各界人士。
第三條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。
?
第二章??社會監(jiān)督員的選聘
?
第四條??社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：
（一）日照市基本醫(yī)療保險參保人員，18周歲以上65周歲以下，具有完全民事行為能力；
（二）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，熱心社會公益，誠實守信，公道正派，具有較強(qiáng)的社會責(zé)任感和觀察分析問題的能力；
（三）關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，愿意義務(wù)參加醫(yī)療保障監(jiān)督工作，自覺接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)，具備與履行監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的綜合素質(zhì)、時間精力和健康條件。
具備醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)、制度政策和業(yè)務(wù)知識及相關(guān)工作經(jīng)驗者優(yōu)先。
第五條??社會監(jiān)督員采取下列方式選聘：
（一）公開選聘。公開發(fā)布選聘信息，社會各界人士可以按規(guī)定填報選聘相關(guān)信息報名，由市醫(yī)療保障局根據(jù)申請人的學(xué)歷、專業(yè)、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘；
（二）定向選聘。人大代表、政協(xié)委員等社會監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關(guān)單位推薦產(chǎn)生。
?
第三章??社會監(jiān)督員職責(zé)范圍
?
第六條??社會監(jiān)督員受市醫(yī)療保障局聘任，在市醫(yī)療保障局指導(dǎo)下開展工作，履行下列工作職責(zé)：
（一）監(jiān)督定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人執(zhí)行醫(yī)保政策情況，向市醫(yī)療保障局反映有關(guān)違反醫(yī)保法律法規(guī)政策、欺詐騙取醫(yī)保基金等問題線索。
（二）對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行社會監(jiān)督。
（三）對醫(yī)療保障部門及其工作人員政策落實、行政執(zhí)法、稽核檢查、費用核查、協(xié)議管理、政務(wù)服務(wù)等工作進(jìn)行社會監(jiān)督。
（四）協(xié)助宣傳醫(yī)療保障政策法規(guī)，廣泛走訪、聽取、了解、收集并及時反饋社會各界對醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管的意見建議。
（五）承擔(dān)市醫(yī)療保障局委托的其他相關(guān)工作。
第七條??社會監(jiān)督員以實地調(diào)研、明察暗訪的形式在監(jiān)督職責(zé)范圍內(nèi)實施監(jiān)督。
第八條??社會監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違法行為的，向市醫(yī)療保障局提出監(jiān)督意見：
（一）分解住院、掛床住院的；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
（三）重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費的；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
（七）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；
（八）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
（九）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的；
（十）違反藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購政策的；
（十一）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第九條??社會監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)參保人員有下列違法行為的，向市醫(yī)療保障局提出監(jiān)督意見：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由家庭成員以外的人冒名使用的；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；
（四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（五）其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
第十條??社會監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列違法行為的，向市醫(yī)療保障局提出監(jiān)督意見：
（一）未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)的；
（二）收受賄賂或者取得其他非法收入的；
（三）服務(wù)態(tài)度生硬，違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；
（四）其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
第十一條??社會監(jiān)督員可以將監(jiān)督意見直接或者采用書面、電話或者電子郵件等形式向市醫(yī)療保障局提出。
?
第四章??社會監(jiān)督員的管理
?
第十二條??社會監(jiān)督員自愿、無償工作，應(yīng)當(dāng)遵守下列工作紀(jì)律：
（一）在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行社會監(jiān)督，不得以社會監(jiān)督員身份從事與監(jiān)督無關(guān)的活動；
（二）客觀公正開展社會監(jiān)督活動，不得借社會監(jiān)督員的身份為個人或者親友謀取不正當(dāng)利益；
（三）保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露參與監(jiān)督活動的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；
（四）社會監(jiān)督員獨立進(jìn)行監(jiān)督時，發(fā)現(xiàn)問題要保存證據(jù)，及時與市醫(yī)療保障局聯(lián)系，客觀、公正地反映醫(yī)療保障工作中存在的有關(guān)問題；
（五）遵守回避制度，在與被監(jiān)督對象之間有利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實施時，應(yīng)當(dāng)回避；
（六）不得對被監(jiān)督對象故意刁難或者吃拿卡要，不得接受任何可能對監(jiān)督工作客觀公正性產(chǎn)生影響的財物和宴請；
（七）其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。
第十三條??市醫(yī)療保障局依據(jù)本制度確定社會監(jiān)督員聘任人選，負(fù)責(zé)對所聘請的社會監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)保政策及相關(guān)知識的培訓(xùn)，支持和指導(dǎo)其開展社會監(jiān)督工作。
第十四條??社會監(jiān)督員實行義務(wù)聘任制，聘任期為2年，聘任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘。聘任期滿后不再續(xù)聘的，視為自動解聘。
第十五條??市醫(yī)療保障局指定專人負(fù)責(zé)社會監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡(luò)，及時向社會監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡報、信息及各種資料。
采取電話、郵件、微信、登門走訪等各種形式保持與社會監(jiān)督員的密切聯(lián)系，聽取其對監(jiān)督工作的意見、建議和要求。
第十六條 ?市醫(yī)療保障局定期召開社會監(jiān)督員座談會，宣傳醫(yī)保政策、部署任務(wù)、探討問題、交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，聽取社會監(jiān)督員的意見和建議，并向其通報當(dāng)前和今后一個階段的工作重點和要求。
第十七條 ?堅持客觀公正、注重實績、定性與定量相結(jié)合，建立社會監(jiān)督員工作臺賬，定期考核評價社會監(jiān)督員遵紀(jì)守法、培訓(xùn)宣傳、履職能力和監(jiān)督實績等，考核評價結(jié)果作為續(xù)聘、解聘和表彰的主要依據(jù)。
第十八條??社會監(jiān)督員有下列情形之一的，將終止對其聘任，收回聘書：
（一）違反本辦法第十二條內(nèi)容之一的；
（二）申請報名社會監(jiān)督員時個人承諾事項與事實不符的；
（三）因個人原因提出申請停止聘任的；
（四）被社會信用信息平臺列入失信聯(lián)合懲戒對象名單的或者被人民法院列為失信被執(zhí)行人的；
（五）發(fā)生重大違法違規(guī)違紀(jì)行為，被相關(guān)部門處理處分的；
（六）其他原因需要終止聘任的。
?
第五章??附????則
?
第十九條??社會監(jiān)督員在監(jiān)督過程中，違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第二十條??本辦法自2022年6月1日起實施，有效期至??2027年5月31日。
日照市醫(yī)療保障局辦公室
2022年4月29日印發(fā)