各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機關(guān)各科室，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益，根據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）、《莆田市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理暫行辦法》（莆醫(yī)保綜〔2021〕216號）及《莆田市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)莆田市完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（莆政辦規(guī)〔2022〕1號）等文件精神，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就2022年度醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行基本醫(yī)療保險基金付費總額控制有關(guān)事項通知如下：
一、門診特殊病種總額控制實行范圍
（一）全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種實行基本醫(yī)療保險基金付費（指基本醫(yī)療保險費用和職工大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險費，下同）總額控制，執(zhí)行按床日付費的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院除外。執(zhí)行按床日付費的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院按原支付規(guī)定執(zhí)行。
（二）2021年1月1日前已確認(rèn)定點的醫(yī)療機構(gòu)，2022年度結(jié)算時，門診特殊病種醫(yī)?；鸶顿M總額控制，分別執(zhí)行職工醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。
????（三）2021年1月1日之后確認(rèn)定點的醫(yī)療機構(gòu)，2022年度結(jié)算時執(zhí)行按項目結(jié)算。
二、總額控制指標(biāo)的核定
2022年度實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)（A）的核定：
總額控制指標(biāo)（A）=（1+增長率）×基數(shù)部分（B）。
基數(shù)部分（B）的計算：
以各定點醫(yī)療機構(gòu)2021年度1-8月門診特殊病種統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額（包含手工報銷的基金費用）換算為12個月金額計算。
增長率的確定：
1.根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資標(biāo)準(zhǔn)增長情況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保增長率確定為6%；
2.因2022年3月起職工醫(yī)保門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定，職工醫(yī)保門診特殊病種報銷比例提高，同時考慮職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L情況，職工醫(yī)保增長率確定為10%。
年度內(nèi)因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，當(dāng)年度總額控制指標(biāo)按日相應(yīng)折減。
三、月度預(yù)撥付
定點醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月預(yù)結(jié)方法，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照定點醫(yī)療機構(gòu)每月發(fā)生門診特殊病種醫(yī)保費用的80%并扣除當(dāng)月違規(guī)醫(yī)保費用后的金額進(jìn)行預(yù)付，預(yù)留的醫(yī)療費用作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金。
實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)付要嚴(yán)格控制總額，定點醫(yī)療機構(gòu)2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額超過當(dāng)年度門診特殊病種總額控制指標(biāo)時，次月起門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額不予撥付。
四、年度結(jié)算
實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總額控制指標(biāo)時，按實際發(fā)生額結(jié)算。2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額超總額控制指標(biāo)部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
????五、關(guān)于國家談判藥品年度結(jié)算的問題
各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格落實國家醫(yī)保談判藥品合理配備和使用的主體責(zé)任和主渠道作用，加強使用管理。實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)因合理使用國談藥品超出年度總額控制指標(biāo)的給予補償。年度清算時，根據(jù)當(dāng)年度該醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種使用國談藥品（不含單列結(jié)算的國談藥品）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超出上年度使用國談藥品政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的部分，分別按照該醫(yī)療機構(gòu)在職職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通住院醫(yī)保報銷比例計算增加的醫(yī)?；饒箐N金額，由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)5%比例后，剩余的由統(tǒng)籌基金予以補償，補償金額最高不超過該醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)超支部分。
六、關(guān)于參?；颊咦再M部分占比問題
各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的“三目錄”標(biāo)準(zhǔn)，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種醫(yī)療費用中，醫(yī)保目錄外費用必須控制在可報銷醫(yī)療費用的20%以內(nèi)，使用醫(yī)保目錄外藥品須事先征得參?；颊叩耐?；自費藥品必須控制在藥品總費用的10%以內(nèi)。本市參?；颊哚t(yī)保目錄外費用超以上標(biāo)準(zhǔn)之一的，按就高原則，在年度清算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別按照我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自費超支費用的50%，從相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金中予以扣減。
七、有關(guān)要求
????執(zhí)行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)（包括門診特殊病種執(zhí)行總額控制和門診特殊病種及住院執(zhí)行總額控制的醫(yī)療機構(gòu)）要加強管理，防止出現(xiàn)推諉參保患者現(xiàn)象，本市參保患者醫(yī)療費用應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。如本市參?；颊咭蚓驮\未即時結(jié)算到醫(yī)保經(jīng)辦窗口手工辦理醫(yī)療費用報銷，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分納入該定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金發(fā)生額，參與該定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種總額指標(biāo)控制，并在年度清算時，分別再按照我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷統(tǒng)籌基金支付總金額的10%和5%，從相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金中予以扣減。
本通知適用于2022年度門診特殊病種基本醫(yī)療保險基金付費總額控制，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。本通知由莆田市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
?莆田市醫(yī)療保障局
2022年4月14日