2023北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會首醫(yī)系統(tǒng)病例討論會議通知
各位麻醉科醫(yī)師：
? 2023年度北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會首醫(yī)系統(tǒng)病例討論會將于3月19日上午9點在北京醫(yī)學(xué)會二層多功能廳線下舉行。具體安排如下：
??會議時間：2023年3月19日上午?9:00-12:00
??會議地點：北京醫(yī)學(xué)會二層多功能廳（東單三條甲7號）
??學(xué)分授予：持北京地區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡，授予一類學(xué)分1分。
病例一：
? 合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術(shù)的麻醉管理
病例二：
? 新冠感染恢復(fù)期全麻術(shù)中氣道痙攣一例
病例三：
? 一例新冠感染康復(fù)后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理
病例四：
? 一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理
主辦單位：
? 北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會
會議召集人：
? 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
? 王天龍教授
會議主持：
? 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
? 王天龍教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
? 王古巖教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
? 徐銘軍教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
? 張建敏教授
點評專家：
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院
? 李天佐教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
? 吳安石教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
? 薛富善教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
? 馬駿教授
討論嘉賓：
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
? 韓如泉教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
? 王晟教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
? 程灝教授
??首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
? 池萍教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院
? 喬輝教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院
? 潘楚雄教授
? 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院
? 潘守東教授
??首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院
? 吳迪教授
? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
? 劉偉教授
附件：
病例一
病例名稱：
合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術(shù)的麻醉管理
病例主述：
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
馬艷輝
病史摘要：
患者女性，62歲，161cm，75kg，主因腎移植術(shù)后33天，活動后氣促6天，門診以心功能不全、病毒性肺炎收入我院重癥醫(yī)學(xué)科，患者入院前在家自測指脈氧飽和度83~86%，入院后胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃樣影，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療后，患者喘憋癥狀改善不明顯，行氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助通氣12天，改為經(jīng)鼻高流量吸氧，通氣氧合滿意。經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科治療27天后，轉(zhuǎn)入泌尿外科普通病房。但尿量不佳，尿素及肌酐均持續(xù)較高，仍需要血液透析治療。移植腎逐漸失功。期間患者再次出現(xiàn)明顯喘憋、心悸癥狀，給予嗎啡皮下注射、硝酸異山梨酯輸注及高流量吸氧處理后癥狀緩解。住院期間多次輸注懸浮紅細(xì)胞和白蛋白。
既往史：
1.?高血壓病史10年，最高血壓212/105mmHg，平素服用硝苯地平控釋片控制血壓，自訴血壓控制尚可。
2.?腎病史10年，8月前開始透析治療，3月前于全麻下行同種異體腎移植術(shù)，住院20天。
臨床診斷：
1.?心功能不全
2.?急性心力衰竭
3.?病毒性肺炎
4.?異體腎移植狀態(tài)
5.?移植腎功能不全
6.?高血壓3級，極高危
7.?腎性貧血
8.?腎性骨病
擬行手術(shù)及麻醉：
擬于急診全麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈腎透析半永久透析導(dǎo)管置入術(shù)+左側(cè)移植腎切除術(shù)。
術(shù)前化驗檢查：
1.?術(shù)前1周血常規(guī)、生化指標(biāo)變化情況
2.B-型鈉酸肽：
2023-02-19：大于35000 pg/ml
3.?凝血功能：
凝血酶時間20.5 s，INR 1.8，凝血酶原時間活動度44.0 s，活化部分凝血活酶時間67.5s，纖維蛋白原5.54 g/L，凝血酶時間17.8 s，血漿D-二聚體0.6 ug/mL。
4.?超聲心動圖：
2023-01-09：EF51%、左心擴(kuò)大、左室壁節(jié)段性運動異常、二尖瓣反流（中-重度）、三尖瓣反流（輕度）右室舒張功能不全。
2023-02-14：EF:50%、肺動脈收縮壓：54mmHg，左心擴(kuò)大、左室壁節(jié)段性運動異常、二尖瓣反流（重度）、三尖瓣反流（輕-中度）、肺動脈高壓（中度）、雙室舒張功能不全。
5.胸部CT：
2023-01-06：雙肺新見多發(fā)片狀模糊影及少許斑片狀實變影、雙側(cè)胸腔積液、左肺上葉小結(jié)節(jié)。
2023-01-11：雙肺感染（多發(fā)斑片狀影、左肺上葉及右肺中葉局部可見片狀實變影）、胸腔積液較前增多、左肺上葉小結(jié)節(jié)。
2023-01-14：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前減低、雙側(cè)胸腔積液略減少、左肺上葉小結(jié)節(jié)。
2023-01-19：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、右側(cè)胸腔積液減少、左側(cè)胸腔積液較前基本吸收，左肺上葉小結(jié)節(jié)。
2023-01-28：雙肺多發(fā)斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、雙側(cè)胸腔積液量增多、左肺上葉小結(jié)節(jié)。
6.床旁下肢血管超聲：
2023-01-09；雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓（急性期、完全型）。
2023-02-26：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓（完全型）。
7.?核酸檢測
2023.01.10?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.01.19?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.01.29?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.02.16?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陰性
麻醉過程；
上午07:45，患者急診入室后SpO2 80%，HR 105次/min，給予面罩吸氧（氧流量10L/min）至SpO2 100%，建立左上肢靜脈通路，局麻行右側(cè)橈動脈置管行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)前行動脈血氣分析（FiO2 61%），結(jié)果示:
pH 7.414
PCO2 41.4mmHg
PO2 152 mmHg
K+4.4mmol/L
BE -1.7
Lac 0.6mmol/L
給予甲強(qiáng)龍40mg，依次靜脈注射舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、依托咪酯快速靜脈順序誘導(dǎo)后行可視喉鏡氣管內(nèi)插管（可視喉鏡下見口腔及聲門周圍大量粘白痰，給予吸痰處理），插管成功后，采用PCV-VG模式進(jìn)行機(jī)械通氣，初始?xì)獾婪鍓?1 mmHg，聽診雙肺少量呼氣末哮鳴音，追加甲強(qiáng)龍40mg，吸入1%七氟烷，分次吸引氣管內(nèi)分泌物，氣道峰壓逐漸降至26~30 mmHg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：初始FiO2 100%，逐漸降至50%，維持SpO2100%，潮氣量400ml，呼吸頻率11~13次/min，I:E 1:2，PEEP 8cmH2O，維持PETCO2 33~35 mmHg。
誘導(dǎo)開始即輸注去甲腎上腺素及多巴胺，術(shù)中維持去甲腎上腺素0.03~0.08μg·kg-1·min-1及多巴胺2~5μg·kg-1·min-1，維持血壓120~165/75~95mmHg，心率92~105次/min。術(shù)中通過TEE監(jiān)測心功能、室壁運動、瓣膜功能及容量狀態(tài)。術(shù)中間斷行動脈血氣分析指導(dǎo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、維持電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫并維持體溫36.6~37.3℃。麻醉誘導(dǎo)成功后，外科醫(yī)生首先行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈腎透析半永久透析導(dǎo)管置入術(shù)，然后行左側(cè)移植腎切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中輸注晶體液?1600ml，出血約200ml，尿量50ml。
術(shù)畢，待患者恢復(fù)自主呼吸，分次靜脈注射阿托品1mg，新斯的明2mg拮抗肌松殘余作用，兩次嘗試脫機(jī)均未達(dá)到拔管指征，遂與外科醫(yī)師溝通，患者帶氣管內(nèi)導(dǎo)管返回ICU。
手術(shù)歷時204min，麻醉時間共276min。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
術(shù)畢，帶氣管插管、動脈置管返回ICU進(jìn)行進(jìn)一步治療，給予患者重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，監(jiān)測尿量，抗感染、輸注紅細(xì)胞、抑酸、霧化等對癥支持治療，目前生命體征平穩(wěn)，但仍未脫機(jī)，氣管插管狀態(tài)，自主呼吸模式。
討論：
1.腎移植患者感染新型冠狀病毒后的臨床特點？新型冠狀病毒對腎移植患者的器官損傷表現(xiàn)？
2.移植腎失功的危險因素及誘因，手術(shù)時機(jī)選擇？移植腎切除術(shù)的麻醉方式選擇？
3.感染新型冠狀病毒患者進(jìn)行全身麻醉，如何進(jìn)行圍術(shù)期主要臟器功能保護(hù)？
病例二
病例名稱：
新冠感染恢復(fù)期全麻術(shù)中氣道痙攣一例
病例主述：
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
宋婉晴
病史：
男性，65歲，身高175cm，體重85kg。2年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，持續(xù)性，嗅覺消失，流膿涕，遇冷空氣時打噴嚏、流清水，未曾診治，以“鼻竇炎”收入院。
既往史：
高血壓3年，最高150/90mmHg，近一年未用藥，血壓控制在正常范圍;?新冠感染恢復(fù)期
發(fā)熱、咳痰等癥狀消失2周，偶有干咳、無痰;?偶吸煙。
查體：
神志清楚，心肺腹查體無異常。
雙肺呼吸音清，無干濕啰。
T 36.3℃
RR 18次/分
Bp 125/82mmHg
P 87次/分
診斷：
慢性鼻竇炎、鼻腔腫物(雙側(cè))、鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎、高血壓I級
化驗：
血常規(guī)+血型：
WBC 7.1x109/L
NEU 56.6%
EOS 6.9%
Hb 141g/L
HCT 42%
PLT 317x109/L
A型
生化：
URIC 505 umol/L
TG 3.75mmol/L
CHOL 5.97 mmol/L
GGT 96U/L ?
凝血、免疫、尿常規(guī)均未見異常。
檢查：
ECG：正常心電圖;
UCG:?主動脈竇擴(kuò)張(4.05cm)，EF63%;
肺CT:?左肺上葉結(jié)節(jié)1cm*0.9cm;?左肺上葉肺大泡(直徑約1cm);主動脈及胸主動脈弓走形異常，考慮變異;?胸主動脈增粗;
頸動脈超聲:?雙頸動脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)厚約0.13cm，?左側(cè)厚約0.11cm;
鼻內(nèi)窺鏡:?雙側(cè)鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔右偏，右側(cè)鼻腔可見荔枝樣新生物，表面可見分泌物附著，右側(cè)中鼻道窺不見，左側(cè)中鼻道、嗅裂區(qū)可見淡紅色新生物，表面光滑，鼻咽部黏膜光滑;
鼻竇CT:?全組鼻竇炎;?雙側(cè)上頜竇黏膜下囊腫，右側(cè)上頜竇牙源性感染不除外;雙側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織影，息肉可能大;?鼻中隔偏曲;?右上頜骨第一磨牙根尖周炎可能性大。
擬行手術(shù)：
鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放+鼻腔腫物切除備鼻中隔偏曲矯正
麻醉及手術(shù)情況：
12:30?入室，開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，Bp 120-130/80-85mmHg，HR 100-105次/分，SpO2 94%，予咪達(dá)唑侖2mg，HR降至95次/分;?面罩吸氧5L/min，SpO2 98%;
12:45麻醉開始，予甲強(qiáng)龍80mg、舒芬太尼20ug (分2次)?、依托咪酯10mg、丙泊酚80mg、順阿曲庫銨12mg，面罩加壓通氣，胸廓起伏良好，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 25-26 cmH2O;
12:50置入5#?喉罩，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 32cmH2O，調(diào)整喉罩位置后無改善，此時聽診喉部無漏氣音，聽診雙肺可聞及明顯哮鳴音，立即改為經(jīng)口氣管插管(7.5#)，Ppeak 30cmH2O，經(jīng)氣管導(dǎo)管予沙丁胺醇?xì)忪F劑8撳，手控通氣，延長吸氣時間，使藥物充分發(fā)揮作用，1分鐘后Ppeak降至22cmH2O;?麻醉維持5%地氟烷+3mg/kg/h丙泊酚+0.1ug/kg/min瑞芬太尼;
13:00手術(shù)開始，15:35手術(shù)結(jié)束，?手術(shù)全程Bp 95-105/60-70mmHg，HR 95-105次/分，SpO2 99-100% (FiO2=60%)，Ppeak逐漸升高至30cmH2O，手術(shù)結(jié)束后停藥，再次經(jīng)氣管導(dǎo)管予沙丁胺醇?xì)忪F劑8撳，Ppeak降至26cmH2O，5分鐘后患者清醒、呼吸平穩(wěn)，吸引口腔內(nèi)分泌物、拔出氣管導(dǎo)管;
15:50出手術(shù)室，患者神志清楚，肌力恢復(fù)，呼吸幅度及頻率可，安返恢復(fù)室;?在恢復(fù)室內(nèi)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min時SpO2 99-100%，脫氧后SpO2逐漸降至?90%，雙肺仍可聞及少量哮鳴音，觀察約30分鐘后無明顯改善，吸氧送返病房，返回病房后繼續(xù)吸氧治療;
術(shù)中血氣分析(15:24 FiO2=60%):
PH 7.3
PCO2 52mmHg
PaO2 267mmHg
Glu 8.6mmol/L
HCO3- 17.1mmol/L
Lac 2.73 mmol/L
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
術(shù)后第1天，患者雙肺呼吸音清，哮鳴音消失。術(shù)后第2天出院。
討論：
1.?鼻科患者麻醉特點-術(shù)前評估要點、術(shù)前準(zhǔn)備、應(yīng)急預(yù)案等?
2.?術(shù)中出現(xiàn)氣道痙攣如何處理?
3.?新冠感染患者手術(shù)時機(jī)的選擇?
4.?新冠感染患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥及處理?
病例三
病例名稱：
一例新冠感染康復(fù)后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理
病例主訴：
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
張雅卿
病史：
女性，38歲，孕4產(chǎn)2，孕36+周臀位，剖宮產(chǎn)再孕（2次），身高157cm，體重64.6kg。以“停經(jīng)35+周，發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤1+月”為主訴入院。孕31+周MRI示：完全性前置胎盤，并胎盤粘連。孕33+周胎盤植入評分6分。2023年1月5日孕35+周入我院，胎盤評分11分。2022年12月20日感染新冠，發(fā)熱3日，咳嗽、咳少量白痰約1周，最高體溫38.9℃，口服泰諾、雙黃連。本次入院核酸檢測陰性。
既往史：
于唐山市醫(yī)院建冊及產(chǎn)檢，G4P2，不良孕產(chǎn)史。2009年因妊娠高血壓首次剖宮產(chǎn)，2015年因羊水少行二次剖宮產(chǎn)，2018年自然流產(chǎn)一次（具體不詳）。無吸煙、飲酒史，無結(jié)核、哮喘史，無心臟病史。未接種新冠病毒疫苗。
查體：
體溫36.6℃、血壓125/74mmHg、心率78次/分。神清，自主體位。體表淋巴結(jié)未觸及腫大，心臟未及雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。宮高34cm，腹圍105cm，羊水量中，無宮縮。胎位：臀圍，胎心率145bpm，預(yù)估胎兒2500g。
化驗：
血常規(guī)：
RBC 3.12*1012/L
WBC 5.47*109/L
Hb 103g/L
PLT 141*109/L
凝血：
FIB 4.12g/L
PT 12.1S
INR 1.01
APTT 25.4S
D-D 2.8mg/L
新冠病毒核酸檢測（本院）：
陰性
24h尿蛋白定量：
232.5mg/24h
檢查：
MRI：單胎妊娠，臀位。前置胎盤，球拍胎盤可能；提盤整體覆蓋范圍偏大，厚薄不均伴局部膨隆，綜合考慮胎盤粘連伴局部植入可能大（前下、右后部為著），局部穿透不除外。
心電圖：正常心電圖。
超聲心動圖：二、三尖瓣反流（輕度）。
超聲檢查：單活胎，臀位（超聲孕周35周1天）；胎兒臍帶繞頸；胎盤評分11分。
雙下肢血管：雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成。
初步診斷：
1.?孕4產(chǎn)2，孕35+周，臀位
2.?兇險性前置胎盤
3.?胎盤植入
4.?剖宮產(chǎn)再孕（2次）
5.?新冠輕癥肺炎轉(zhuǎn)陰
擬行手術(shù)：
子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
麻醉及手術(shù)情況：
8:30?入室，開放兩條外周靜脈通路，一條中心靜脈通路（右頸內(nèi)），建立ABP監(jiān)測。予以低流量吸氧（從入室開始），左側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉（硬膜外針17G×80mm、腰麻穿刺針25G），蛛網(wǎng)膜下腔給與0.5%羅哌卡因2.2ml。
9:13?手術(shù)開始
9:44?剖出新生兒。術(shù)中間斷硬膜外給與利羅合劑（1:1）。娩出胎兒前給與昂丹司瓊5mg、地塞米松2mg；胎兒娩出后給與舒芬太尼10ug、曲馬多100mg、地佐辛5mg、巴曲亭2U、卡貝縮宮素100ug、卡前列素氨基丁三醇250ug（09:51 10:20 10:35?宮壁注射）、氨甲環(huán)酸1g、纖維蛋白原4g、凝血酶原復(fù)合物200IU。術(shù)中血壓、心率基本平穩(wěn)，出血2000ml，尿量250ml，補液：晶體液3000ml、膠體液700ml、紅細(xì)胞400ml、血漿400ml、自體血715ml。
出室前血氣：
PH 7.432
pCO2 30.9
pO2344
HCO3- 16.4
Na+ 137
K+ 4.1
Ca++0.99
Hct 26
Hb 8.9
早產(chǎn)男性新生兒：
Apgar評分：1min10分?5min10分?10min10min
12:00?出室
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
出室時產(chǎn)婦神情語利，無不良主訴。ABP150/85mmHg、心率78次/min、呼吸16次/min、SPO2100%。
手術(shù)當(dāng)日下午?D-D升高報危急值，考慮為術(shù)中出血導(dǎo)致，未處理。
術(shù)后第2日，復(fù)查D-D恢復(fù)正常，并行取出宮紗術(shù)。
術(shù)后第3日，復(fù)查Hb 83g/L，予以紅細(xì)胞200ml。
住院12天，無咳嗽、胸悶、心慌等癥狀，予以出院。
出院診斷：
1.?孕4產(chǎn)3，孕36+周，LSA剖宮產(chǎn)
2.?兇險性前置胎盤
3.?胎盤植入
4.?剖宮產(chǎn)再孕（2次）
5.?產(chǎn)后出血（2000ml）
6.?中度貧血
7.?早產(chǎn)
8.?新生兒畸形（左手拇指多指）
9.?低蛋白血癥
10.?低鉀血癥
11.?新冠輕癥肺炎轉(zhuǎn)陰
討論：
1.?新冠急性期與陽康后的產(chǎn)婦麻醉管理方案哪些地方需要改進(jìn)？
2.?新冠病毒感染急性期康復(fù)后，部分患者出現(xiàn)了持續(xù)性的軀體和心理癥狀，這些癥狀是否會對產(chǎn)婦分娩后的恢復(fù)造成不良影響？尤其出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦，是否會因為新冠康復(fù)后一些軀體和心理持續(xù)性的癥狀，從而加重產(chǎn)后抑郁？
3.?《北京協(xié)和醫(yī)院成人新型冠狀病毒感染患者術(shù)前評估與手術(shù)時機(jī)選擇建議（2023）》提出未完成新冠疫苗接種且無接種禁忌者，應(yīng)盡量于術(shù)前2周以上完成新冠疫苗接種，單由于產(chǎn)婦群體的特殊性，其是否可接種？術(shù)后或分娩后補種疫苗是否對新冠陽性產(chǎn)婦的康復(fù)會起到促進(jìn)作用？
4.?面對大量新冠陽性患者，麻醉醫(yī)護(hù)從業(yè)人員應(yīng)如何做好自我心理調(diào)節(jié)？
病例四
病例名稱：
一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理
病例主述：
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
胡璟
病史摘要：
患兒男，?10個月，?9kg，因高熱7天，外院B超發(fā)現(xiàn)腹部腫物6天，腹圍進(jìn)行性增加伴有血色素的持續(xù)下降12小時急診入院。擬全麻下行剖腹探查術(shù)。
個人史：
G2P2，足月剖宮產(chǎn)，生后無窒息，出生體重2.6kg，生長發(fā)育無特殊。
體格檢查：
T 39℃，RR 56bpm，BP86/50mmHg，HR134bpm，無強(qiáng)迫體位，腹圍53cm，無壓痛和反跳痛，可觸及一10×10cm巨大包塊，邊界不清，四肢末梢涼，CRT2-3s。
輔助檢查：
1.?實驗室檢查：
血常規(guī)：
白細(xì)胞23.16×109/L
CRP 176mg/L
血紅蛋白73g/L
血小板603×109/L
淋巴比率?22%
單核比率?15.8%
中性比率?61%
凝血：
凝血酶原?11.2s
纖維蛋白原?5.12g/L
部分凝血活性酶?32.6s
凝血酶時間?13.6s
國際標(biāo)準(zhǔn)化比值?0.98
D二聚體6.17mg/L
生化：
鉀?4.93mmol/L
鈉135mmol/L
氯105mmol/L
總蛋白55g/L
白蛋白29g/L
尿素3.26mmol/L
肌酐17umol/L
谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L
谷丙轉(zhuǎn)氨酶10U/L
總膽固醇7.86 umol/L
間接膽固醇5.87umol/L
2.?影像學(xué)檢查：
腹部超聲：腹部可見巨大混雜回聲包塊，內(nèi)見散在囊腔，大囊腔10×5cm，液體混濁，肝臟肝門受壓明顯，少量腹水
診斷意見：腹部囊實性腫物，考慮畸胎瘤。腫物內(nèi)大者囊腔液體混濁，未見破裂入腹腔
腹部CT：
右側(cè)腹膜后可見巨大混雜密度占位，脂肪密度，鈣化，骨化，瘤灶13×12.6×13cm。腫瘤包繞腹腔干及分支，并可見腸系膜上動脈分支進(jìn)入瘤灶，腫瘤血管豐富。腔靜脈受壓變扁。胰腺受推前移，貼邊走行于瘤灶前緣。右腎受推壓變扁。腹腔少許液體密度影，腸管受推移。
心臟彩超：
右房室內(nèi)徑輕度增大，肺動脈高壓（輕度），三尖瓣反流（少量），心包積液（微量）
術(shù)前診斷：
腹膜后畸胎瘤伴破裂
膿毒癥
中度貧血
低蛋白血
腹腔積液
麻醉過程：
13:30?入室
SpO2（空氣）91%、
HR 173bpm
BP 81/53mmHg
13:45?麻醉誘導(dǎo) 順阿曲庫銨2mg?芬太尼20mg?丙泊酚10mg?地塞米松5mg
13:48?行第一次4.0#帶囊普通管插管，因無法通過聲門下失敗。遂行面罩通氣預(yù)給氧，擬行第二次氣管插管。通氣過程中，患兒腹部膨隆逐漸加重，氣道峰壓增高，伴SpO2緩慢下降，最低71%。加快面罩通氣頻率，氧合稍作維持后快速下降，SpO2最低55%，伴心率下降，最低心率30bpm。
13:51?推注阿托品0.2mg，抬高床頭
13:51?行第二次3.5#帶囊普通管插管，插管成功并固定。行定容正壓通氣，潮氣量50ml，呼吸頻率30bpm，氣道峰壓40cmH2O。SpO2 60~70%，心率50bpm。靜脈推注腎上腺素0.1mg。
13:56?行胃腸減壓，腹部膨隆稍緩解，心率穩(wěn)定在160bpm左右，SpO2逐漸上升并穩(wěn)定于70%水平。 ????????????
14:00?囑手術(shù)醫(yī)生盡快開臺，同時完善橈動脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺置管并連續(xù)測量中心靜脈壓（即刻壓力27 mmHg）
14:20?手術(shù)開始
14:30?逐層切開進(jìn)腹腔后，氣道峰壓逐漸下降，SpO2逐漸改善，并一直穩(wěn)定于100%。中心靜脈壓緩慢降至10~15 mmHg。腹腔內(nèi)大量乳糜，予以快速補液，并囑臺上醫(yī)生緩慢間斷吸引，維持中心靜脈壓10 mmHg。
術(shù)中可見瘤體21×20×13cm，上級肝后膈肌角，下級髂血管分支，兩側(cè)腹腔兩側(cè)邊緣，下腔靜脈受壓萎癟移位，呈囊實性，其內(nèi)可見破裂出血，分塊切除。
術(shù)中全憑七氟醚吸入維持，間斷靜脈推注順阿曲庫銨及芬太尼，根據(jù)血氣結(jié)果糾正內(nèi)環(huán)境
20:15?手術(shù)結(jié)束
術(shù)中出血100ml，尿量400ml，入量：紅細(xì)胞?4U，血漿?400ml，晶體液1850ml，
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
術(shù)后第3天，拔除氣管插管。
術(shù)后第4天，轉(zhuǎn)回腫瘤外科病房。
術(shù)后第10天，患兒出院。
討論：
1.腹腔間隙綜合征的定義及兒童常見病因？
2.?該患兒誘導(dǎo)期低氧血癥的原因是什么，應(yīng)如何處理及預(yù)防？
3.?腹腔間隙綜合征的患兒圍術(shù)期管理要點是什么？