2022年11月30日，德宏州人民政府辦公室印發(fā)了《德宏州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施辦法》（德政辦規(guī)〔2022〕1號(hào)）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《實(shí)施辦法》出臺(tái)背景
政府機(jī)構(gòu)改革，對(duì)政府組成部門的相關(guān)職能職責(zé)進(jìn)行了整合，國家、省醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整，《德宏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（德政辦發(fā)〔2016〕167號(hào)）相關(guān)內(nèi)容已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，亟需修改完善，以滿足新時(shí)代新形勢醫(yī)保工作需要。
二、《實(shí)施辦法》制定依據(jù)
《德宏州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》）制定主要依據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府有關(guān)要求，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》《云南省醫(yī)療保障局?云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》和《中共德宏州委?德宏州人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，整合吸納了《德宏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定。
三、起草原則
（一）適應(yīng)當(dāng)前德宏州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。
（二）優(yōu)化政策設(shè)計(jì)。
（三）發(fā)揮政策引領(lǐng)功能。
（四）建立公平普惠的醫(yī)保待遇。
（五）推進(jìn)全州與全省醫(yī)保政策統(tǒng)一協(xié)同。
四、《實(shí)施辦法》主要框架及內(nèi)容
《德宏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》）共38條，主要包括總則、參保、基金籌集、待遇、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、組織保障、附則八個(gè)方面。
第一章總則。主要對(duì)《實(shí)施辦法》制定依據(jù)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、參保范圍、各級(jí)醫(yī)保部門的職能職責(zé)進(jìn)行了明確。
第二章參保管理。對(duì)城鄉(xiāng)居民參保方式、參保繳費(fèi)時(shí)間、特殊人群參保登記和享受待遇期進(jìn)行了明確。
第三章基金籌集和管理。主要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資助參保、醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理、基金監(jiān)督等內(nèi)容進(jìn)行了明確。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。主要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付范圍、最高支付限額、州內(nèi)外住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例、生育待遇、門診待遇、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍等內(nèi)容進(jìn)行了明確。
第五章醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算。明確參保人“一站式”結(jié)算和零星報(bào)銷的方式、時(shí)間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的方式和時(shí)間。醫(yī)保基金付費(fèi)制度等內(nèi)容進(jìn)行了明確。
第六章經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。統(tǒng)一全州醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦流程，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理辦法。
第七章組織保障。主要對(duì)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門職能職責(zé)進(jìn)行了明確。
第八章附則。規(guī)定本《實(shí)施辦法》自2022年12月31日起施行。
五、調(diào)整內(nèi)容
（一）總則方面
增加了鄉(xiāng)、村兩級(jí)的工作職責(zé)。
（二）參保和繳費(fèi)方面
增加新生兒、退役軍人、刑滿釋放人員等特殊群體的參保內(nèi)容，明確上述相關(guān)人員自出生、退役、刑滿釋放后可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受集中征繳期限制，方便其接續(xù)參保。
（三）醫(yī)保待遇方面
1.住院醫(yī)療待遇。二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例下調(diào)5%，省級(jí)及省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上調(diào)5%，合理調(diào)整公平普惠的醫(yī)保待遇。
2.普通門診。擴(kuò)大了普通門診費(fèi)用使用范圍，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大為縣域內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能使用。政策范圍內(nèi)費(fèi)用，門診統(tǒng)籌支付比例縣域內(nèi)二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，縣域內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25%，每月累計(jì)支付限額80元，在一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為400元。
3.逐級(jí)轉(zhuǎn)診管理。規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，下級(jí)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，只需補(bǔ)計(jì)上下級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；上級(jí)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?個(gè)百分點(diǎn)，即二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)及省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付55%。
（四）費(fèi)用結(jié)算方面
參保人就醫(yī)結(jié)算增加了“移動(dòng)支付”方式。
（五）經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理方面
強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法》執(zhí)行。
（六）組織保障方面。明確了稅務(wù)、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、公安、審計(jì)、民政、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、市場監(jiān)管等部門的職能職責(zé)。
《德宏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的出臺(tái)將進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率。