??? 近日，省醫(yī)保局、省法院、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局印發(fā)了《貴州省2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全省范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、起草的背景
??? （一）黨中央、國務(wù)院決策部署。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩?，習近平總書記多次就維護醫(yī)保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態(tài)化。這些都為我們加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管指明了方向，提供了根本遵循。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，2024年4月2日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號），并于2024年4月8日聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對2024年全國專項整治工作進行安排部署。要求各地要認真開展好2024年專項整治工作，重拳打擊欺詐騙保，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。
??? （二）部門監(jiān)管合力逐步增強。從最初聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省公安廳開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局共同開展專項整治，2024年又邀請到省法院共同開展，行政執(zhí)法與刑事司法進一步有效銜接，部門監(jiān)管合力逐步增強。
??? （三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)。在各方面的共同努力下，醫(yī)保基金綜合監(jiān)管合力逐漸形成，“不敢騙、不能騙、不想騙”的氛圍逐步得到強化，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，傳統(tǒng)的騙保行為尚未得到徹底杜絕，騙保套保的方式手段又不斷翻新，非接觸式套保、聯(lián)合作案、鏈條式套保、信息化作案讓違法行為隱秘程度越來越高。隨著醫(yī)保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)更加便捷，支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監(jiān)管面臨諸多新情況新問題亟待破解?？偟膩碚f，基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。
??? 為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，七部門聯(lián)合制定《方案》，在全省范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。
??? 二、《方案》主要內(nèi)容
??? 《方案》主要有5個部分，具體如下：
??? （一）工作重點。1.明確整治重點。突出三個“聚焦”，聚焦欺詐騙保犯罪行為；聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的藥品耗材；聚焦骨科等9個重點醫(yī)學領(lǐng)域，持續(xù)推進整改。
??? 2.統(tǒng)一整治方式。定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾；醫(yī)保部門組織開展各類檢查；充分運用協(xié)同機制，強化信息溝通，各成員單位依法依責對相關(guān)違法違規(guī)行為作出處理。
??? （二）責任分工。分別明確醫(yī)保、法院、檢察院、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管七部門在專項整治工作中的職責。
??? （三）工作措施。堅持協(xié)同聯(lián)動、強化數(shù)據(jù)賦能、依法分類處置、健全長效機制。
??? （四）具體安排。專項整治分為三個階段實施：1.啟動階段（2024年5月上旬完成）；2.實施階段（2024年11月底前完成，包括自查自糾、數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查、部門聯(lián)動）；3.總結(jié)階段（2024年11月底前完成）。
??? （五）工作要求。全省各級各有關(guān)部門要加強組織領(lǐng)導，嚴守紀律規(guī)矩；要建立內(nèi)部通報機制，強化警示和震懾作用；要加強輿情監(jiān)測預警，避免形成負面輿情；要健全完善重大事項上報機制。
??? 三、重點事項說明
??? （一）聚焦重點開展專項整治。從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規(guī)行為，延伸到醫(yī)院的重點領(lǐng)域、重點藥品，監(jiān)管內(nèi)涵不斷拓展。2023年，在國家醫(yī)保局明確的骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療六大領(lǐng)域基礎(chǔ)上，我省增加了中醫(yī)治療、ICU、眼科三個重點領(lǐng)域，指導各地醫(yī)保部門開展專項整治工作，定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥鸩揭?guī)范。2024年，我省專項整治將繼續(xù)聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療、中醫(yī)治療、ICU（重癥醫(yī)學）、眼科9個重點領(lǐng)域，持續(xù)推進醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題查處和整改。
??? （二）強化數(shù)據(jù)篩查分析。2024年專項整治數(shù)據(jù)篩查范圍為2022年5月1日以來覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等所有參保類別，包含本地和異地就醫(yī)數(shù)據(jù)。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實際情況，圍繞縣級行政區(qū)劃內(nèi)（含統(tǒng)籌區(qū)本級）骨科、心血管內(nèi)科、ICU（重癥醫(yī)學）、中醫(yī)科、眼科（含異名同科關(guān)鍵詞）醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)藥機構(gòu)），血液凈化治療、檢查、檢驗項目、康復理療項目醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)藥機構(gòu)），基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材等開展數(shù)據(jù)篩查分析并強化結(jié)果應(yīng)用。
??? （三）關(guān)注異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率異常問題。通過大數(shù)據(jù)篩查形成2023年貴州省省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算率低的定點醫(yī)療機構(gòu)線索名單分發(fā)各地，由各統(tǒng)籌區(qū)查明省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算率低的原因，并核查處理其中的違法違規(guī)問題。