??? 為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線，陜西省醫(yī)保局印發(fā)了《陜西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺的背景及意義
??? 醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，黨中央、國務(wù)院對基金安全和監(jiān)管工作高度重視，習近平總書記多次作出重要指示批示。國家醫(yī)保局成立以來，一直將加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保系統(tǒng)的首要政治任務(wù)來抓。省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)也多次就加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進行批示，強調(diào)要確保醫(yī)?；鸢踩褂谩?
??? 醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理重要的技術(shù)手段。知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設(shè)質(zhì)量關(guān)系到智能審核和監(jiān)控應(yīng)用成效。2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”的要求；2022年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，國家醫(yī)療保障局組織編制了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》；同時，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》；9月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。我省“兩庫”管理辦法的出臺，將有助于進一步提升監(jiān)管效能，促進基金安全高效、合理使用。
??? 二、《辦法》主要內(nèi)容
??? 《辦法》包括總則、職責分工、“兩庫”建設(shè)、動態(tài)調(diào)整、使用管理、附則共6章，33條具體內(nèi)容。主要內(nèi)容包括如下：
??? 第一章總則（第1-6條），包括目的依據(jù)、適用范圍、基本定義、基本原則、分級及適用層級等。
??? 第二章職責分工（第7-9條），包括省級職責、市級職責及落實相關(guān)保障要求等；兩庫”分為省級“兩庫”和市級“兩庫”，實行省市分級建設(shè)、分級負責的管理方式；省級“兩庫”適用于全省，市級“兩庫”適用于本統(tǒng)籌區(qū)。
????第三章“兩庫”建設(shè)（第10-22條），包括建設(shè)程序、依據(jù)來源、規(guī)則要素、規(guī)則體系管理、組織論證、論證單位及人員要求、論證內(nèi)容分類、論證重點、論證結(jié)果要求、建設(shè)程序、驗證要求及發(fā)布形式等；論證分類及具體內(nèi)容按照國家“兩庫”框架體系（1.0版）分類，明確論證分類為四大類12類。包括：政策類規(guī)則3類（藥品政策限定類、醫(yī)療服務(wù)項目政策限定類、醫(yī)用耗材政策限定類等）；管理類規(guī)則5類（信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類、藥品監(jiān)管類、醫(yī)用耗材監(jiān)管類、行為主體監(jiān)管類、統(tǒng)計指標監(jiān)測類等）；醫(yī)療類規(guī)則3類（藥品合理使用類、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類等）；其他類規(guī)則1類（根據(jù)本地化政策或其他依據(jù)增加的規(guī)則）。
??? 第四章動態(tài)調(diào)整（第23-27條），包括動態(tài)調(diào)整定義、年度調(diào)整重點、即時調(diào)整程序啟動條件、調(diào)整時限要求、鼓勵相關(guān)各方提出調(diào)整建議等；結(jié)合基金監(jiān)管相關(guān)工作，增加“借鑒醫(yī)保飛行檢查、專項治理行動的核查結(jié)果，針對某一階段欺詐騙保的新趨勢、新政策調(diào)整的”為年度“兩庫”調(diào)整重點。
??? 第五章使用管理（第28-31條），包括全流程監(jiān)控要求、應(yīng)用主體、處理程序、監(jiān)測評估、數(shù)據(jù)安全等。
??? 第六章附則（第32-33條），包括辦法的解釋和施行等。
??? 三、下一步工作
??? 省醫(yī)保局將持續(xù)完善、優(yōu)化規(guī)則，推動智能審核和監(jiān)控工作在常態(tài)化醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮更大效用。