??? 2024年3月15日，濟南市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作實施方案》的通知（濟醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號）?，F(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、政策背景
??? 2023年12月20日，省醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知>的通知》，要求各地市智能監(jiān)控系統(tǒng)切換至國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)（以下簡稱新系統(tǒng)），并開展結(jié)算單據(jù)審核，實現(xiàn)智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳。2024 年 5 月底前，實現(xiàn)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)對接新系統(tǒng)事前提醒接口；2024年 10 月底前，實現(xiàn)一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)對接新系統(tǒng)事前提醒接口。為抓好貫徹落實，濟南市醫(yī)保局在廣泛征求意見、充分討論的基礎(chǔ)上，起草了《關(guān)于深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作實施方案》。
??? 二、決策依據(jù)
??? 1.省醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知>的通知》。
??? 2.各定點醫(yī)藥機構(gòu)智能監(jiān)控建設(shè)現(xiàn)狀、存在的問題，今后的發(fā)展趨勢等。
??? 三、出臺目的
??? 全國將建統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，守護好群眾“保命錢”，堅持在精細(xì)管理上發(fā)力，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，打造守護醫(yī)?；鸢踩摹半娮友邸焙汀绊橈L(fēng)耳”，讓數(shù)據(jù)“有跡可循、有據(jù)可查”。主動斬斷伸向醫(yī)?；鸬母黝悺昂谑帧保嵘t(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，讓醫(yī)?；鹩行褂没菁懊裆?
??? 四、重要舉措
??? 一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立綜合協(xié)調(diào)、“兩庫”建設(shè)、技術(shù)保障、工作指導(dǎo)四個專班。
??? 二是明確職責(zé)分工?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作是系統(tǒng)工程、全局工作，為高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成工作任務(wù)，按照分工基金監(jiān)督管理處牽頭抓總，并負(fù)責(zé)“兩庫”建設(shè)工作；局規(guī)劃財務(wù)處和醫(yī)保中心信息處負(fù)責(zé)技術(shù)保障；醫(yī)保中心負(fù)責(zé)事中審核系統(tǒng)；稽核中心負(fù)責(zé)事前預(yù)警系統(tǒng)、定點藥店“進銷存”上傳的日常管理與調(diào)度。
??? 三是組織評估考核。2024年底考核工作完成情況。自2025年起，每月匯總運行數(shù)據(jù)，定期通報各區(qū)縣定點醫(yī)藥機構(gòu)對接使用情況。
??? 五、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作用
??? 通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。
??? 六、解讀機構(gòu)及咨詢方式
??? 政策解讀單位：濟南市醫(yī)保局基金監(jiān)督管理處
??? 具體聯(lián)系人：王作森
??? 咨詢電話：0531-68966607