???? 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)完善長期、慢性病住院醫(yī)療費(fèi)支付管理，不斷提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平和醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，切實(shí)保障人民群眾基本醫(yī)療需求，根據(jù)《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕11號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）等文件精神，結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，經(jīng)研究，決定印發(fā)《杭州市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善按床日付費(fèi)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按床日付費(fèi)管理予以進(jìn)一步優(yōu)化完善，現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下。
??? 一、起草背景
??? 我市自2020年1月1日起，在全市范圍內(nèi)全面實(shí)施住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革。運(yùn)行四年來，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，各項(xiàng)改革措施得到有序推進(jìn)，改革成效逐步顯現(xiàn)。由于DRGs付費(fèi)根據(jù)臨床疾病類型、手術(shù)操作及并發(fā)癥、合并癥等因素進(jìn)行分組支付，因此較適用于急性期住院費(fèi)用的支付。對(duì)于長期、慢性病等住院費(fèi)用則更適合按床日付費(fèi)管理。
??? 我市積極探索床日付費(fèi)與DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理的有機(jī)結(jié)合，不斷探索完善住院醫(yī)療費(fèi)管理措施。2021年，通過區(qū)分MDCB （神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙）和MDCT （精神疾病及功能障礙），提高了部分長期慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)。2022年，通過優(yōu)化AH19（氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)）病組和重癥康復(fù)長期病例支付政策，進(jìn)一步提高了重癥病例支付標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)前，我市按床日付費(fèi)管理仍不夠精細(xì)，重癥康復(fù)覆蓋人群范圍相對(duì)較窄，需進(jìn)一步優(yōu)化完善。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《杭州市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善按床日付費(fèi)管理的通知》基本框架包括基本原則、付費(fèi)分類、不同分類管理規(guī)則、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、梯度支付管理和工作要求共6個(gè)部分。
??? （一）關(guān)于基本原則。對(duì)床日付費(fèi)管理的指導(dǎo)原則進(jìn)行明確，一是要堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)管理全域覆蓋。二是要堅(jiān)持系統(tǒng)思維，實(shí)現(xiàn)制度更可持續(xù)。三是要堅(jiān)持分類管理，確保付費(fèi)更加合理。四是堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。
??? （二）關(guān)于付費(fèi)分類。明確了按照國家醫(yī)療保障局DRGs分組方案和技術(shù)規(guī)范的主要診斷大類（以下簡(jiǎn)稱MDC）分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同疾病臨床特點(diǎn)，將床日付費(fèi)分為：氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)（以下簡(jiǎn)稱AH19）病組類，重癥康復(fù)類，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙（以下簡(jiǎn)稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡(jiǎn)稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡(jiǎn)稱MDCI）類和一般床日付費(fèi)。同時(shí)明確了后續(xù)可根據(jù)臨床診療實(shí)際和醫(yī)保管理需要做適當(dāng)調(diào)整。
??? （三）關(guān)于不同分類管理規(guī)則。一是根據(jù)不同疾病的臨床治療特點(diǎn)和不同治療階段醫(yī)療資源消耗實(shí)際，將MDCB和MDCI類床日付費(fèi)按照急性期、亞急性期和恢復(fù)期進(jìn)行分期管理，對(duì)不同分期設(shè)置不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。二是根據(jù)護(hù)理院（護(hù)理中心）的機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和收治病患病情實(shí)際，分別設(shè)置護(hù)理院（護(hù)理中心）和其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDCT和一般床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。MDCT和一般床日費(fèi)用不予分期管理。
??? （四）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定。明確了市醫(yī)療保障部門研究制定不同類型床日付費(fèi)的適用對(duì)象、申請(qǐng)條件以及合理的分期標(biāo)準(zhǔn)等具體管理規(guī)則，并負(fù)責(zé)制定主城區(qū)的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)市醫(yī)療保障部門核準(zhǔn)。床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際床日費(fèi)用、住院總體費(fèi)用發(fā)生情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，經(jīng)市醫(yī)療保障部門研究確定后公布執(zhí)行。
??? （五）關(guān)于梯度支付管理。明確了原則上對(duì)連續(xù)2個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，按床日付費(fèi)住院時(shí)間累計(jì)超過365天的病例，三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)分類床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按梯度下降。
??? （六）關(guān)于工作要求。一是要強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確了各地各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，在工作推進(jìn)中出現(xiàn)疑難問題的，由市醫(yī)療保障部門牽頭，會(huì)同各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門及時(shí)研究確定解決方案，確保床日付費(fèi)工作順利實(shí)施。二是要嚴(yán)密組織實(shí)施。明確了各地醫(yī)保部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日付費(fèi)的管理，制定和完善床日付費(fèi)月度預(yù)撥方案，進(jìn)一步減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。三是要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。按床日付費(fèi)是醫(yī)保支付管理的重要內(nèi)容之一，參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本通知影響。各地各單位要切實(shí)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，確保按床日付費(fèi)工作取得實(shí)效，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求。
??? 三、施行時(shí)間
??? 自2024年6月1日起施行。
??? 四、解讀機(jī)關(guān)、解讀人及聯(lián)系方式
??? 解讀機(jī)關(guān)：杭州市醫(yī)療保障局
??? 解讀人：徐林山
??? 聯(lián)系電話：0571-89583023